第一节　Rosen改良版Hachinski缺血指数量表

Hachinski缺血指数量表（Hachinski ischemia score）由 Hachinski于 1975 年编制^［1］，常作为鉴别血管性痴呆与老年性痴呆（即阿尔茨海默病）的工具。之后，Rosen等人对量表的计分法作了修改，称为“改良版的局部缺血性量表”^［2］，主要用于血管性痴呆的鉴别和筛查。

一、概述

该量表由Hachinski于1975年发表^［1］，最早编制的缺血指数量表包含13个项目，其中包括发病形式及病程（3项）、精神障碍（5项）、血管性病史（3项）、神经系统症状和体征（2项）。13个条目分别为：①急性起病；②阶梯式恶化；③波动性病程；④夜间意识模糊；⑤人格相对保持完整；⑥情绪低落；⑦躯体诉述；⑧情感失禁；⑨有高血压或高血压史；⑩卒中史；⑪动脉硬化；⑫局灶神经系统症状；⑬局灶性神经系统体征。

该量表的修订版由Rosen等于1980年首次发表^［2］。考虑到Hachinski等人的研究未获得组织学诊断，因此存在两个问题：①在依赖临床评估诊断的情况下，区分老年期阿尔茨海默病型痴呆（senile dementia of the Alzheimer type）和多发梗死性痴呆（multiinfarct dementia）的缺血评分是不准确的；②以上2种类型痴呆的混合，即混合性痴呆（mixed forms of dementia）病例可能会被误判，因为与多发梗死性痴呆相比，两者均发生脑血管病变。Rosen等人为确定缺血指数，对已知组织学诊断为阿尔茨海默型老年性痴呆、多发梗死性痴呆或混合性痴呆的患者，开展临床分化准确性的相关研究，并基于研究结果对计分法进行了修订。Loeb等人于1983年也评估了Hachinski版缺血指数在阿尔茨海默型老年性痴呆和多发梗死性痴呆之间鉴别诊断的准确性，发现4个特征（即急性起病、卒中史、局灶性神经系统症状和体征）与多发梗死性痴呆的诊断最相关。基于此，Loeb等人建议将缺血指数量表修订为包含5个项目（上述4个特征加CT扫描结果）的版本^［3］。

在国内，最早由樊彬等量表协作研究组对该量表的鉴别作用进行了系统化研究，并于1989年首次发表^［4］。主要对该量表在血管性痴呆诊断中的效度、Hachinski和Rosen两种计分法结果比较、量表的内部信度等方面进行了分析。

二、评分方法

缺血指数量表由13个项目组成，它来源于临床经验，主要根据Mayer-Gross教科书所列，加以规范化，有Hachinski和Rosen两种计分方法^［5］。阴性计分均为0分，阳性计分各项不等，第 2、4、5、6、7、8、9、11 项计为 1分，第 1、3、10、12、13 项为 2 分。

Hachinski计分法总分：系全部13项的累积总分，满分为18分，得分在4分及以下者，属老年性痴呆；5～6分者，属混合性痴呆；7分及以上者，则属血管性痴呆。

Rosen 计分法总分：仅取 1、2、5、7、8、9、10、12、13 这 9 个项目，各项计分与上同，最高分13分， ≥ 4分属血管性痴呆。

三、操作要求

缺血指数量表各项评分是根据每位患者的记录情况确定的，其中包括相关的医疗信息、社会历史以及家庭和工作人员在入院前后的行为观察，该量表仅仅用于血管性痴呆和老年性痴呆的鉴别诊断^［2］。评定须在确认痴呆后进行，无论是Hachinski计分法还是Rosen计分法，主要依据仍然来源于病史收集、体格检查和精神检查^［4］。缺血指数量表施测时间为15～20分钟。该量表表述比较简洁，施测人员需要提前明确每一项目所代表的含义，以保证评估的准确性。针对其中部分项目说明如下：

项目2，阶梯式恶化：指疾病或痴呆发生后，病情停留在一个水平上，然后病情又加重，接着又停留在一个水平上，多见于多次梗死时。

项目3，波动性病程：指病情好转后又恶化的情况。

项目7，躯体诉述：指患者有任何躯体不适的诉述，如头痛、耳鸣、眩晕等。

项目8，情感失禁：指情感的控制能力减弱，而表现为好哭、好笑、易怒等，但每种情感的维持时间很短。

项目10，卒中史：包括“短暂性脑缺血发作”。

项目11，动脉硬化：主要指冠状动脉、肾动脉、眼底动脉的硬化，脑电图、眼底检查或脑血流图检查的证据等。

项目12，局灶性神经系统症状：指提示定位性的神经系统症状。

项目13，局灶性神经系统体征：指提示定位性的神经系统体征。

四、信度和效度

（一）信度

有研究将130名痴呆患者的缺血指数量表总分与各单项分逐一进行等级相关分析，结果显示，总分与项目 1、2、3、4、7、9、10、11、12、13 呈十分显著相关（p ＜ 0.01），与项目 6为显著相关（p ＜ 0.05），与项目5和8不相关，说明除了少数项目外，缺血指数量表的内部一致性信度良好^［4］。David等人利用标准项目分析技术研究每个项目对总体缺血评分的贡献，结果发现每一项与缺血总评分都相关，最能预测总分的项目是局灶神经系统症状，其中4项（局灶性神经系统症状、阶梯式恶化、卒中史和局灶性神经系统体征）预测了90%的总分变化^［6］。以上结果说明此量表的信度良好。

（二）效度

有研究比较了缺血指数量表和其他一些评估认知损害的评定量表在老年痴呆中的应用，结果发现缺血指数评分与MMSE和临床痴呆评定量表（CDR）以及一些血管性因素（高血压病史、卒中史、痴呆家族史和心脏病史）显著相关^［7］。

还有研究证明缺血指数量表评分与患者血管相关指标有显著的相关性。Sattel等人以67～92岁的痴呆患者（具体分类不明确）为研究对象，探究诊断可能为阿尔茨海默型老年性痴呆的患者血管阻力指数对于鉴别伴发血管疾病的贡献。结果发现，在阿尔茨海默型老年性痴呆患者中Hachinski缺血评分与所有基底脑动脉的脉动指数（pulsatility indices）存在直接相关性；3种缺血评分（Hachinski法，Rosen法，Loeb和Gandolfo法）均与中脑和基底动脉的脉动指数显著相关；通过分析3种不同缺血评分的单项与脉动指数的相关性，发现仅项目局灶性神经系统体征与脉动指数显著相关^［8］。

此外，还有一些研究验证缺血指数量表不同分界值对于区分痴呆不同亚型的有效性。Moroney等人调查Hachinski缺血评分在区分阿尔茨海默病（AD）、血管性痴呆和混合性痴呆患者中的效用，并鉴定最能区分痴呆亚型的具体项目，结果发现当分界值AD ≤ 4、血管性痴呆 ≥7时，敏度性为89.0%，特异性为89.3%；血管性痴呆与混合性痴呆的比较，敏感性为93.1%，特异性为17.2%；而AD与混合性痴呆的敏感性为83.8%，特异性为29.4%；区分血管性痴呆与AD的项目是阶梯式恶化、波动性病程、有高血压或高血压史、卒中史和局灶神经系统症状；区分血管性痴呆和混合性痴呆的项目是阶梯式恶化和情感失禁；区分AD和混合性痴呆的项目是波动性病程和卒中史^［9］。Siritho等人的一项前瞻性研究发现在泰国人口中将分界值设为5时，区分AD和血管性痴呆或者混合性痴呆的敏感性为85.3%，特异性为72.9%^［10］。樊斌等人将Hachinski计分法与Rosen计分法进行比较发现，两种计分法给出的诊断具有很好的一致性，经Kappa检验，血管性痴呆、混合性痴呆和“血管性痴呆+混合性痴呆”三组的K值分别为0.94、0.84和0.96；同时还发现Rosen计分法比Hachinski计分法要好，其阳性预测率完全覆盖了Hachinski计分法；以Hachinski计分法 ≥ 7作为血管性痴呆的区分值，其敏感性、特异性、阳性预测、阴性预测及有效性分别达到90.91%、98.97%、95.24%、97.96%和97.48%^［4］。以上结果说明此量表的效度良好。但也有研究表明Hachinski缺血评分对心房颤动痴呆患者痴呆亚型的判别准确性较差，确诊率在46%～70%之间，并且具有显著比例的错误分类^［11］。

五、临床应用

（一）国外应用

1975年以来，对缺血指数量表的研究主要为效用验证以及量表的修订，还有一些研究将该量表应用于入组筛查、基线评估等。

lmar等人分析了5项使用缺血指数量表进行临床诊断的研究，并进行神经病理学验证，结果发现该量表可区分多发梗死性痴呆和阿尔茨海默型痴呆，但准确度有限^［12］。Johnson等人探究缺血指数量表在鉴定种族多样性样本中认知功能障碍和MCI的效用时发现，量表评分与认知功能相关，但是结果因种族而异^［13］。Engel等人在探究头部的计算机断层扫描对诊断痴呆症的价值时，将缺血指数量表的Rosen计分法 ＜ 4作为入组阿尔茨海默病的标准^［14］；Mohs等人的一项为期54周的双盲安慰剂对照研究，采用缺血指数量表的Rosen计分法 ≤ 4作为入组阿尔茨海默病的标准^［15］。也有研究将缺血指数量表应用于前瞻性研究，Rogers等人对107名无症状的正常高血压志愿者进行为期7年的前瞻性研究，平均随访间隔为（50.12±5.76）个月，缺血指数量表是评估工具之一，结果发现平均灰质脑血流量值是脑血管疾病的敏感预测因子，吸烟的高血压志愿者中脑血管病发病率明显高于非吸烟者^［16］。

（二）国内应用

缺血指数量表在国内得到广泛应用，多用于入组标准筛选、患病率和流行病学调查、痴呆相关因素分析、治疗方法的疗效评估等。吴克谅等人在研究克拉瑞啶治疗血管性痴呆的疗效时，采用缺血指数量表的Rosen计分法 ≥ 4作为入组血管性痴呆的标准^［17］。而黎逢光等人研究吡拉西坦治疗血管性痴呆的临床疗效时，采用缺血指数量表的Hachinski计分法 ≥ 7作为入组血管性痴呆的标准^［18］。也有研究将缺血指数量表用于患病率和流行病学调查，劳梅丽等人将其用于了解海南省 ≥ 55岁人群中AD的患病率，并分析其危险因素^［19］。于大林等人使用缺血指数量表了解神经内科门诊55岁以上患者中痴呆及各痴呆亚型的比例，并探讨各痴呆亚型的临床特点，了解ApoE基因与阿尔茨海默病的相关性^［20］。另外，有研究利用缺血指数量表进一步探究痴呆的相关因素，研究发现大脑白质疏松（leukoaraiosis，LA）病情分级与血管性痴呆发生率呈正相关，白质疏松分级愈高，痴呆的程度愈重^［21］。此外，还有大量研究将缺血指数评分作为临床疗效指标^［22］。

六、总结

缺血指数量表有Hachinski与Rosen两种计分法，均已证实具有良好的信度和效度。从严格意义上讲，缺血指数量表不属于评定量表，但它简单、方便，且能有效地鉴别血管性痴呆和老年性痴呆，有很好的敏感性、特异性、阳性预测和阴性预测能力。缺血指数量表虽然使用便捷，但仍存在局限性，如缺乏条目的操作性定义及评分手册，Hachinski计分法评分中 ≤ 4分也许只能说明是非血管性痴呆^［5］。由于量表评分的主要依据仍然来源于病史收集、体格检查和精神检查，一旦临床工作不细致，资料不正确或不齐全，那么缺血指数评定便失去了依据和意义^［4］，且该量表的出现是经验的科学总结，并不能完全代替临床诊断。

（张彩迪　黄延焱）

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