第二节　范畴流畅性测验

一、概述

范畴流畅性（category fluency），又称为语义流畅性（semantic fluency）。范畴流畅性测验属于言语流畅性测验中的一种，可用于评估语义记忆和信息处理速度。该测验要求受试者在限定时间内尽可能多地说出特定范畴内事物的名称，以评估受试者在限定搜索条件下提取特定信息的能力^［1］。
世界各地的研究者使用过各种各样的范畴，如动物、水果、蔬菜、厨房用品、超市商品、服装、人名、颜色、城镇、交通工具、动作以及字母。其中，字母流畅性（letter fluency），又称为音素流畅性（phonemic fluency），该测验要求受试者以单个字母开头（最常用的是f、a和 s，其他常用的字母组合包括：c，f，l；p，r，w；s，p；s，n，f）列举出尽可能多的单词；不同语言（包括法语、西班牙语、中文和挪威语等）有其各自的变异版本。由于语言结构的差异，目前在中文里还没有难度和脑定位与音素流畅性完全对应的测验^［2］。

动物流畅性测验是使用最多的范畴流畅性测验之一，被单独作为波士顿诊断性失语症检查（Boston diagnostic aphasia examination，BDAE）、阿尔茨海默病联合登记协作组织^［3］（CERAD）痴呆成套测验和7分钟痴呆筛查的分测验。许多标准化成套测验都包含范畴流畅性测验，例如可重复的成套神经心理状态测验（repeatable battery for the assessment of neuropsychological status，RBANS）（A式：水果和蔬菜，B 式：动物）、MATRICS 共识认知成套测验（MCCB）（动物）、发展性神经心理测验（a developmentalneuropsychological assessment）（动物和食品）、Kaplan Baycrest神经认知测验（Kaplan Baycrest neurocognitive assessment）（动物和人名）、伍德科克 -约翰逊认知能力测验第Ⅲ版（Woodcock-Johnson Ⅲ tests ofcognitive abilities，WJ Ⅲ COG）（食品、人名、动物）、语言基础的临床评估 -第 4 版（clinical evaluation of language fundamentals，fourth edition，CELF-4）（动物、食品、工作）、Delis-Kaplan执行功能系统（D-KEFS）（动物和男孩的名字，替换式：服装和女孩的名字）。其中一些测验要求受试者在两种语义范畴之间转换以增加执行功能成分，如D-KEFS中为水果和家具交替，替换式为蔬菜和乐器交替。还有一部分标准化测验则同时使用音素流畅性和语义流畅性测验^［3］。

影像学研究发现语义流畅性和音素流畅性测验涉及的脑区不同。音素流畅性更依赖与策略搜索相关的额叶系统，如左背外侧前额叶，而语义流畅性损害则更多地与语义知识相关的颞叶系统有关，提示两种任务使用的策略不同^［4］。

二、评分方法

以MCCB中动物流畅性为例，指导语为：“现在请尽可能多地告诉我你能记得的动物的名称。尽可能快地说，任何动物都可以；他们可以来自农场、丛林、海洋或家畜。例如，你可以说狗。准备好了吗？开始。”说完指导语后立即开始计时，时限60秒。如果受试者在时限内就停止了，鼓励他或她说出更多的名称；如果有15秒以上的停顿，重复基本的指导语，但不停止计时。按顺序记录受试者的实际回答。

属于给定范畴的名称数之和为正确总数。以动物命名举例，每个不同动物计1分，如果受试者所说的动物名称是更高或更低级别的，每项均计为正确；灭绝的动物计为正确，想象或神话中的动物是否计为正确需按照单项或成套测验中的具体规定进行评分。给动物起的名字（例如宠物名）不计分。

产生词语的顺序也可为测验表现下降的潜在加工机制提供线索，可进一步进行基于加工过程的评分：

1.错误（errors）

①插入，包括专有名词、不存在的词语、不属于该范畴的词；②变异，指词根相同、词尾变化不改变其基本含义，例如英语中的“acts”“acted”和“acting”视为“act”的变异，但“actor”词尾变化后表示一个人而不是动作，因此不属于变异，此类错误不适用于中文；③持续错误，即重复说过的词语，无论该词语第一次出现时计为正确、插入或变异，再次出现时均归入持续错误；④错语症；⑤拼写错误。在中文里，别称视为重复（例如“老虎”和“大虫”），如所属范畴正确，其中一个计为正确，另一个计为重复^［2］。错误分析可为不同类型障碍的鉴别提供重要线索。

2.串联（clustering）和转换（switching）

连续说出同一语义子类别的词语视为串联。以动物流畅性为例，动物学分类中的鸟类、犬类、昆虫类等属于语义子类别。串联大小（cluster size）是从每一个子类别的第二个词开始计算，平均串联大小为每组串联的大小相加再除以串联的数量。不同串联（含单个词语）之间转换次数为转换^［3］。更详细的串联和转换评分方法详见其他文章^［5］。

基于不同时间段的评分：Delis等将1分钟分割成每15秒一段，计算每段列举的词语数量，并提供对应的常模。这一分割有助于鉴别焦虑（一开始表现慌张，随后产生大量的反应）或存在启动/维持困难的受试者，因为大部分健康受试者的回答都集中在测验限定时间的开始部分，回答数量随着时间流逝下降直至停止^［3］。

三、操作要求

本测验无特定的测验材料，测验耗时一般约为5分钟。施测者可根据研究需要设计自己的测验材料或购买包含此测验的标准化成套测验。网站上可以买到音素流畅性（以字母f、a、s开头）和动物流畅性的常模。《MCCB中国常模手册》中包含我国黑龙江省、北京市、陕西省、云南省、湖南省和上海市 20～59岁居民的动物流畅性常模^［6］。

四、信度和效度

（一）信度

1.内部一致性信度

在MCCB扩展测验中国常模中，词语（范畴）流畅领域（包括动作流畅性和动物流畅性，下同）的 Cronbach's α
 系数为 0.73^［6］。

2.重测信度

国外资料显示，范畴流畅性在健康成年人中的短期（如1周）和长期（如5年）重测信度均较高（ ＞ 0.70）［3］
。Wilson等在4周内连续进行20次相同字母或范畴的测验后发现，无论是正常受试者还是严重脑外伤患者都显示出小幅度、稳定提高，提示短期内重测存在练习效应^［7］。

Bird等^［8］对 99名 39～75岁 健 康 成 年人［年 龄（57.0±8.3）岁；受 教 育 年 限（13.1±3.7）年］间隔1个月进行动物流畅性重测，结果显示重测信度较低（r=0.56），练习效应虽然较小但仍显著。Woods等^［9］对174名受试者中的82名进行动作流畅性重测［间隔（10.5±2.5）个月］，结果显示动作流畅性具有良好的稳定性（r=0.73）；虽然后期随访中发现参与重测的受试者年龄大于未参与重测的受试者，但是两组在受教育年限、性别、种族、利手、言语智商和动作流畅性等方面没有组间差异。

在MCCB扩展测验中国常模中，正常人群间隔1个月重测词语流畅领域的组内相关系数（ICC）为0.89（95%置信区间0.85～0.91，n
=183），其中动物流畅性和动作流畅性ICC分别为0.78和0.82，较国外研究结果略高；精神分裂症人群的ICC为0.83（95%置信区间0.77～0.87，n=187），其中动物流畅性和动作流畅性ICC分别为0.72和0.75，与国外结果相近^［6］。

（二）效度

不同语义范畴（如动物和服装，动物和食物等）的流畅性测验之间的相关性较高（r=0.66～0.71），但仍不足以用于建立等效版本。同时还需要注意人口学因素对不同范畴的影响。语义流畅性与音素流畅性的相关性低于不同范畴或不同音素之间的相关性（r
=0.34～0.64）；范畴流畅性与波士顿命名测验的相关性（r=0.57～0.68）高于音素流畅性与波士顿命名测验的相关性（r=0.43～0.50），上述结果在成年人与儿童研究中类似。此外，范畴流畅性和音素流畅性的表现都依赖于语义记忆的完整性，且前者更甚^［3］。

五、临床应用

（一）国外应用

几乎所有影响大脑的疾病和障碍都与言语流畅性受损有关，包括痴呆、创伤性脑损伤、帕金森病、亨廷顿病、抑郁症和精神分裂症，以及其他精神障碍和发育障碍。既往研究者试图在单侧或双侧病变，或是左半球与右半球病变患者中找到一致的模式，却得到不一致的结果。尽管如此，研究者发现，与失语症相关的左半球病变患者完成两种类型的任务都有困难，而右半球病变的患者完成视觉属性的刺激任务更为困难。总体来说，失语症患者完成言语流畅性任务时可能说出的词更少，或者说了很多词却包含大量错误^［3］。

越来越多的研究证据支持AD早期存在语义流畅性损害，且语义流畅性得分的下降速度反映病情进展。因此，诸如动物命名之类的语义流畅性任务被越来越广泛地应用于AD早期和临床前期检查^［10］。研究显示，音素流畅性与语义流畅性之间的差异或许有利于皮质性痴呆和皮质下痴呆的早期鉴别。AD患者的语义流畅性损害比音素流畅性损害更严重；meta分析在帕金森病中发现类似模式，但AD的语义流畅性损害比帕金森病更突出；而在亨廷顿病中，两种言语流畅性受损程度相当^［3］。

笔者曾对美国加州大学圣地亚哥分校神经科学系Shiley-Marcos阿尔茨海默病研究中心（Alzheimer's disease research center）的纵向数据进行分析，从基线认知功能保持完好的受试者库中筛选至少有4次年度神经心理学访视记录的受试者，比较以轻度认知损害（n=10）或AD及相关痴呆（n=35）为转归结局的临床前期AD（n=45）与4次访视认知功能始终保持正常的受试者（n=65），两者的语义流畅性和音素流畅性测验表现显示：临床前期AD较正常受试者说出的词更少，且两种流畅性测验表现下降的速度都比正常受试者快；临床前期AD的语义流畅性明显受损，而音素流畅性相对完好，这一特征的出现可早于受试者被诊断为轻度认知损害或AD相关痴呆2～3年；将两种流畅性得分标准化后进一步分析显示，临床前期AD的语义流畅性表现比音素流畅性差，且随着病情明晰两者的差异逐年扩大。上述发现提示仅耗时数分钟的言语流畅性测验，尤其是语义流畅性测验对临床前期AD的转化可能具有指示作用。

在精神分裂症方面，Hughes等研究显示，与健康对照相比，精神分裂症患者及其健康同胞均存在语义流畅性损害，可能是精神分裂症的内表型^［11］。Henry和Crawford的meta分析发现，精神分裂症在言语流畅性测验上的缺陷反映了更广泛的智力损伤，而不是执行控制过程中的特定缺陷。与音素流畅性相比，精神分裂症患者的语义流畅性受损更明显，这提示除了负责有意识提取的执行控制过程受损之外，精神分裂症的语义存储也存在损害^［12］。

抑郁症状对流畅性测验有一定影响，压力水平越低，流畅性得分越高^［3］。Henry和Crawford的meta分析（42项研究，n=2 206）显示，音素流畅性和语义流畅性识别抑郁的敏感性大致相当。有抑郁症状的患者在流畅性测验中得分较低或许并不能反映执行功能紊乱或语义存储能力下降，而是反映更广泛的损害（诸如认知速度下降）^［13］。

（二）国内应用

在国内，言语流畅性测验被广泛地应用于社区老人的痴呆流行病学调查。早在2003年，Lee已建立了成年人水果和蔬菜语义流畅性的粤语常模^［14］。Mok等用范畴流畅性（动物、水果和蔬菜的总和）对社区老人进行痴呆筛查，结果显示范畴流畅性得分受到受试者年龄、教育程度和认知功能等因素的影响，对没有受过正式教育的受试者，以24/25为分界值识别痴呆的敏感性和特异性分别为86.8%和93.4%^［15］。

在精神分裂症方面，梁英等^［16］的小样本（n=35）研究发现，与正常对照相比，未用药组和用药小于1周的精神分裂症患者范畴流畅性有明显的损害。胡茂荣等人^［17］对首发精神分裂症患者及其健康同胞的认知功能进行研究，发现范畴流畅性和执行功能可能是精神分裂症的潜在内表型，为早期识别和干预精神分裂症提供一定的帮助。

此外，石川等^［18］发现，人类免疫缺陷病毒感染者和获得性免疫缺陷综合征患者的范畴流畅性测验和词语发音性流畅测验表现均显著差于未感染人类免疫缺陷病毒的受试者。

六、总结

临床医师可根据需要选择不同的范畴流畅性测验，使用时需注意不同范畴之间不完全等同，受到受试者人口学因素（如年龄、性别、人种、受教育程度和智力等）的影响，应谨慎选择对应的常模来解释研究结果。

（曹歆轶　申远　徐一峰）

参考文献

［1］Lezak M D， Howieson D B，Loring D W， et al.NeuropsychologicalAssessment ［M］.4th ed.New York：Oxford University Press， 2004.

［2］郭起浩.神经心理评估 ［M］.3 版.上海： 上海科学技术出版社， 2020.

［3］Strauss E， Sherman E M S，Spreen O.A compendium ofneuropsychological tests：Administration， norms， and commentary［M］.3rd ed.New York： Oxford UniversityPress， 2006.

［4］Stuss D T， Alexander M P，Hamer L， et al.The effects of focal anteriorand posterior brain lesions on verbalfluency ［J］.J Int Neuropsychol Soc，1998， 4（3）： 265-278.

［5］Abwender D A， Swan J G，Bowerman J T， et al.Qualitative Analysis ofVerbal Fluency Output：Review andComparison of Several Scoring Methods［J］.Assessment， 2001， 8（3）： 323-338.

［6］于欣.MCCB 中国常模手册 ［M］.北京： 北京大学医学出版社， 2014.

［7］Wilson B A， Watson P C，Baddeley A D， et al.Improvement orsimply practice？The effects of twentyrepeated assessments on people with andwithout brain injury ［J］.J IntNeuropsychol Soc， 2000，6（4）： 469-479.

［8］Bird C M， Papadopoulou K，Ricciardelli P， et al.Monitoring cognitivechanges： psychometric properties of sixcognitive tests ［J］.Br J Clin Psychol，2004， 43（2）： 197-210.

［9］Woods S P， Scott J C， Sires DA， et al.Action（verb）fluency： test-retest reliability， normative standards， andconstruct validity ［J］.J Int NeuropsycholSoc， 2005， 11（4）： 408-415.

［10］Patterson J.VerbalFluency//Kreutzer J S， DeLuca J， CaplanB.Encyclopedia of Clinical Neuropsychology［M］.New York： Springer， 2011： 2603-2606.

［11］Hughes C， Kumari V， Das M，et al.Cognitive functioning in siblingsdiscordant for schizophrenia ［J］.ActaPsychiatr Scand， 2005， 111（3）： 185-192.

［12］Henry J， Crawford J.A meta-analytic review of verbal fluency deficits inschizophrenia relative to otherneurocognitive deficits ［J］.CognitiveNeuropsychiatry， 2005， 10（1）： 1-33.

［13］Henry J D， Crawford J R.Ameta-analytic review of verbal fluencydeficits in depression ［J］.J Clin ExpNeuropsychol， 2005， 27（1）： 78-101.

［14］Lee T M.Normative data：neuropsychological measures for HongKong Chinese ［M］.Hong Kong：Neuropsychology Laboratory， TheUniversity of Hong Kong， 2003.

［15］Mok E H L， Lam L C W， Chiu HF K.Category verbal fluency testperformance in chinese elderly withAlzheimer's disease ［J］.Dementia &Geriatric Cognitive Disorders， 2004，18（2）： 120-124.

［16］梁英， 韩永华， 宋丽莉， 等.35 例精神分裂症患者神经心理学评估的对照研究［J］.中国心理卫生杂志， 2008， 22（10）：713-716， 728.

［17］胡茂荣， 陈晋东， 李乐华， 等.精神分裂症首次发病患者及其健康同胞认知功能的比较研究 ［J］.中华精神科杂志， 2011，44（4）； 208-211.

［18］石川， 于欣， 吴尊友， 等.中国HIV+/AIDS 患者神经心理学初步研究 ［J］.中国心理卫生杂志， 2005，019（005）： 343-346.