第四节 个人和社会功能量表
社会功能是指个体完成自己不同社会角色的能力及其实际的社会表现［1］。社会功能损害是精神障碍致残性高的一个重要方面［2，3］，患者社会/职业功能恢复是目前精神障碍的一个重要治疗目标。个人和社会功能量表（personal and social performance scale，PSP）是由Morosini等人于2000年在既往功能评定量表的基础上，制订的一个评估精神障碍患者社会功能的量表。
一、概述
在PSP之前，评估精神障碍患者社会功能损害的常用工具有功能大体评定量表（GAF）、社会适应量表（social adjustment scale）、社会功能缺陷筛选量表，这几个量表在评价个体在处于不同疾病阶段的社会功能时缺乏敏感性［4］。另有社会和职业功能评定量表（socialand occupational functional assessmentscale，SOFAS），该量表是 Morosini早期为一项精神康复计划“技能评定和目标计划（skills assessment and objective planning）”设计的成套工具之一。Morosini在比较了多个专业工具后，以SOFAS为模板发展了在格式上相似但不同的PSP。与大体评定量表（globalassessment scale）和SOFAS相比，PSP是独立于症状之外的反映患者功能状态的量表，并且有明确的4个领域及可操作性的评分标准［5，6］，其目的是希望较好地反映患者受疾病影响的程度以及患者的社会功能，同时能测量和区分不同方面的功能，涵盖了评定功能损害程度时需要考虑的行为方面的特殊标准。
二、评分方法
PSP有4个维度，总分为100分。这4个维度分别评估患者4个方面的功能。a项：社会中有用的活动（包括工作和学习）；b项：个人关系和社会关系；c项：自我照料；d项：扰乱及攻击行为。前3项共享一个评分标准，第4项（即d项）使用单独的一个评分标准。分别完成这4项的评分后，依据评分标准，评出一个总分。总分的范围是0～100分，分为10个等级。总分71～100分表示患者社会功能和人际交往无困难或有轻微困难；总分31～70分表示有不同程度的能力缺陷；30分以下表示功能低下，患者需要积极的支持或密切监护。
1.a～c项（社会中有用的活动、个人关系和社会关系、自我照料）的评定标准
无：完全正常。
轻度：只有非常熟悉受试者的人才能觉察到某方面的困难。
中度：所有的人都能觉察到受试者有某方面的困难，但是按照其社会文化背景、年龄、性别和受教育程度，该困难并未造成受试者在某方面功能的实质性下降。
偏重：其困难严重干扰某方面的功能，但是在没有专业人员或社会帮助的情况下，受试者仍然能够做一些事情，尽管做得不充分或只是偶尔能做，若得到他人帮助，受试者仍可达到以前的功能水平。
重度：若没有专业人员（指精神卫生专业人员，如精神科医师、护士、康复师、心理师、社工等）的帮助，受试者无法进行某方面的任何功能，或者导致受试者具有破坏性，但不危及生命。
极重：严重的损害和困难，危及受试者生命。
2.d项（扰乱及攻击行为）的评定标准
无：完全正常。
轻度：轻度无礼，不太符合社会规范的行为，或因琐事而抱怨。
中度：不符合社会规范的行为，如说话声音太大，或与他人说话时显得过于近乎，或进食方式不合礼仪。
偏重：当众侮辱他人，损坏物品，经常出现不符合社会规范但非危险性的行为（如当众脱光衣服或小便），该行为是非偶然的。
重度：经常有言语威胁或经常有身体攻击，但非蓄意也没有造成严重伤害的可能性，该行为非偶然的。
极重：经常出现攻击行为，欲造成或者很可能导致严重伤害，该行为非偶然的（PSP中“非偶然的”定义为1个月内出现3次以上相关行为，或虽少于3次但评估者根据目前情境与过去表现认为未来有再次出现的危险性）。在评估中，如果患者只是“偶然”而不是“非偶然的”出现攻击行为，评分时减一级。
3.在此基础上，综合4个维度的评定结果，根据以下标准评估PSP总分：
100～91表示全部4个维度的功能均优异，受试者因良好的品质而得到高度评价，能够充分地应对生活问题，参与广泛的兴趣活动。
90～81表示全部4个维度的功能良好，只有常见的问题和困难。
80～71表示a～c项中1个或多个存在轻度困难。
70～61表示a～c项中1个或多个存在中度但不偏重的困难，或者d项存在轻度困难。
60～51表示a～c项之一存在偏重的困难，或者d项存在中度困难。
50～41表示a～c项中2个或3个存在偏重的困难，或者一项存在重度困难，d项存在或不存在中度困难。
40～31表示a～c项中之一存在重度困难且至少1项存在偏重困难，或者d项存在偏重困难。
30～21表示a～c项中有2个存在重度的困难，或者d项存在重度困难，伴或不伴a～c项的损害。
20～11表示a～d项均存在重度困难，或者d项存在极重度困难，伴或不伴整个a～c项的损害。若患者对外界刺激有反应，建议评分为20～16；若没有反应，建议评分为15～11。
10～1表示基本功能缺乏自主性，伴有极端行为，但是没有生命危险，评分6～10；有生命危险，如因营养不良、脱水、感染、不能识别明显危险的环境引起的死亡危险，评分5～1。
根据患者的具体情况和细节，在该等级范围的10分内调节。如果评定者认为患者功能在某等级水平较高，可以给予尾数为5以上的分数，如果在这一等级水平较差，可以给予尾数为5以下的评分。有些方面在4个维度中没有包括进去，如对疾病的自我管理、注意身体健康、对社会、政治或体育等感兴趣并知道这方面的新闻、会很好地利用电话、会使用一些设备和工具、旅行等，也可以在这里一并考虑进去，在10分的档次内调整。
三、操作要求
PSP评定的时间范围一般为最近1个月，如果患者正在发生、或刚刚发生了严重事件，则要分开询问严重事件发生期间和事件发生前1个月的功能状态，分别评估两个时段的PSP。也可根据需要另行规定评估时间范围，如最近1周。依据评定时间范围内最差时的功能状况评。访谈时，需注意保持良好的医患关系。提问可根据患者所处的生活和工作环境调整，以开放式或半开放式提问为主，给对方一定的阐述和扩充的时间。资料收集或访谈的内容不仅要涉及需要评估的4个维度，更要具体了解各个维度所需要的详细信息，如每个维度下所包括的多个内容，以及区分不同评分等级的关键点等。在评估时需要注意：了解在他所生活的环境中，他能做什么或可以做什么，是否需要或是否有人帮助或督促。比如，一个家庭主妇，从未有就业经历，平时的常规工作为操持家务，也不可能再返回职场就业。评估“工作中有用的活动”项中学习和工作功能时，可以评估其操持家务的功能水平，学做新菜肴和学习使用新的家用电器的能力。由于精神分裂症患者常有自知力缺失，患者可能对自己的功能评估欠客观，这种情况下需要特别询问家属或其他照料者。当患者和知情人提供的信息不一致时，专业施测者应在分别访谈的基础上综合评估。
还需要注意的是，评定a～c项时，并不是综合该维度下的各个方面功能进行评估，而是看那些做得比较好的方面在评定时间段（如最近1个月）内差到什么状态来评估，仍然以家庭主妇为例，应评估她擅长的活动，如家庭料理和个人料理能力，而非其不常用的电脑操作能力。评定d项时，如果患者只是“偶尔”才出现干扰或攻击行为，则评分时，可以减轻一级，如从“重度”改为“偏重”。所谓“偶尔”，指在评定时间范围内仅发生过1～2次，并且专业人员或照料者认为在未来6个月内可能不会再发生。如果造成了只要条件许可就应该急诊处理的受伤/伤害，必须评为“重度”。d项受文化习俗影响较大，其中“社会规范的行为”可能在不同的文化背景下有不同的界定；该条目对总分贡献大，受症状影响较大，有时与症状难以区别，在评定该条目时存在一定难度，需结合行为出现的频率、行为造成社会影响的严重程度等因素综合考虑后打分。
根据这4个维度的评估结果、大致功能水平分层和PSP评分标准，确定一个总分等级。精神分裂症患者的社会功能损害多数情况下在31～70分之间。如果恢复得很好，仅有轻度困难，则可评到71～100分。30分以下者，可能提示患者有严重功能损害，需要特别监护。根据国外平行效度研究报告，稳定期的精神分裂症患者临床总体印象量表-病情严重程度（clinical globalimpression-severity of illness，CGI-S）在轻度到中度（3～4 分）时，PSP为61～70分；CGI-S在中度到重度（4～6分）时，PSP为50～60分。急性期住院患者大概在50分以下。我国前期测试结果提示，阳性和阴性症状量表（PANSS）≥ 70分的患者组，PSP 得分多数在 20～40分之间；PANSS ＜ 70分的患者组，PSP 总分一般在 40～70分之间。
四、信度和效度
（一）信度
国内外几项PSP信度和效度研究均提示该量表有良好的信度。Sarah White的研究［7］以组内相关系数（ICC）报告该量表评分者间信度为0.78，评估人员的工作性质影响PSP的信度，其中临床医生的ICC为0.82，研究人员的ICC为0.77；临床医生的评分比研究人员更一致，因此在使用PSP进行研究时对非临床医生的严格培训是必不可少的。国内的研究报告显示［8］在精神分裂症患者中该量表内部一致性信度Cronbach's α系数为0.84，评分者间信度为Kappa值为0.56（ICC为0.94），重测信度ICC为0.95；在抑郁障碍患者的测评中该量表内部一致性信度Cronbach's α系数为0.71，评分者间信度Kappa值为 0.82（ICC 为 0.94），重测信度 ICC 为0.90［9］。何燕玲等［10］在 2012 年对住院和门诊精神分裂症患者的研究显示该量表内部一致性信度Cronbach's α系数为0.81，d项会使量表的信度下降（删除该项后α系数会增加到0.83），提示d项占整个量表的权重较大。以上结果说明该量表的信度良好。
（二）效度
基于PSP的评估范畴，大多效度研究选择GAF、PANSS或CGI-S来测量PSP的平行效度。几项研究［7，8，10］均显示 PSP 与 GAF 呈显著正相关，相关系数（r）为 0.82～0.95。与PANSS呈显著负相关，r为-0.62～-0.79，即症状严重程度越高，社会功能越差。精神分裂症患者治疗8周后，治疗有效患者（定义为PANSS与基线比较的减分率 ≥ 50%）PSP评分增加（平均增加21.2），明显高于部分有效的患者（定义为PANSS与基线比较的减分率 ＜ 50%，PSP增加10.2），提示该量表对病情变化有较好的敏感性。在抑郁障碍患者中，PSP与汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale）-17项总分呈显著负相关（r=-0.54），急性期和稳定期与PSP总分相关的抑郁因子不同。在量表的反应能力方面，一项针对急性期精神分裂症患者的研究［11］使用Pearson检验PSP评分变化与CGI-S评分变化之间的相关性，结果显示PSP的标准效应值为0.74～1.74，标准反应值为0.68～1.72，配对t检验差异有统计学意义（p ＜ 0.001），PSP的变化与CGI-S的变化有一定的相关性（r=0.35～0.74），提示该量表在精神分裂症患者急性期治疗时表现出明显的内部反应性和外部反应性，PSP作为一种评估社会功能随时间变化的结果指标有明显的优势。
五、临床应用
（一）国外应用
PSP与精神分裂症患者的症状严重程度、社会/职业功能具有明显相关性，该结论已得到广泛验证。国内外研究均显示，该量表与GAF和SOFAS相比有明确的评定维度和评分标准，可操作性高。PSP已经被译成德语、西班牙语等不同的版本，在精神分裂症人群中表现出了较好的一致性和稳定性［12，13］。PSP对评估精神分裂症患者社会职业和人际功能方面的敏感性较高，随着症状的改善，患者人际和社会功能均有提高，因此该量表适用于精神分裂症患者的急性期、稳定期、康复期。
（二）国内应用
2005年PSP被首次引进中国，经原作者同意将PSP量表翻译为中文版并使用。司天梅等人［8，9］于2009年、2010年对PSP中文版在精神分裂症患者和抑郁症患者中分别进行信度和效度评价，结果显示该量表能方便、有效、可靠地评估精神分裂症急性期和稳定期患者的个人和社会功能；该量表亦可评价抑郁症患者的个体和社会功能，但总体信度低于在精神分裂症患者中的信度。乔颖等人［10］的信度和效度评估显示门诊病例PSP的内部一致性信度优于住院病例，量表在一定程度上可反映住院和门诊患者功能损害的不同维度；门诊患者中“社会中有用的活动”这一功能损害严重，住院患者则是“个人关系和社会关系”这一功能损害较严重。
六、总结
PSP自2000年问世以来，已经被广泛应用于临床研究和实践。作为一项评估社会功能的量表，具有良好的信度和效度，同时具有操作简单、稳定性高等优势。该量表的中文版信度和效度已被验证。PSP测验的信息来源以询问患者为主，还包括知情人或照料者、其他精神卫生专业人员、量表检查和观察所得。局限性在于该量表的检查项目、测验方法、等级划分比较机械，大多根据测验当时的情况进行横向评估。此外，该量表对操作人员的要求较高，在实际操作前应先进行严格的评估者间一致性培训，评估者在与患者访谈前需对其既往病情有一定了解。
（金金 何燕玲）
参考文献
［2］Byson G， Bell M D.Initial and final work performance in schizophrenia：cognitive and symptom predictors ［J］.J NervMent Dis， 2003， 191（2）： 87-92.
［3］Green M F， Kern R S， Braff D L， et al.Neurocognitive deficits and functional outcome in schizophrenia： are we measuring the“right stuff”？［J］.Schizophr Bull， 2000， 26（1）： 119-136.
［4］Kennedy N， Foy K， Sherazi R，et al.Long-term social functioning after depression treated by psychiatrists： a review ［J］.Bipolar Disorder， 2007， 9：25-37.
［5］Morosini P L， Magliano L，Brambilla L， et al.Development， reliability and acceptability of a new version of the DSM- Ⅳ Social and Occupational Functioning Assessment Scale（SOFAS）to assess routine social functioning ［J］.Acta Psychiatr Scand， 2000， 101： 323-329.
［6］Burns T， Patrick D.Social functioning as an outcome measure in schizophrenia studies ［J］.Acta Psychiatr Scand， 2007， 116： 403-418.
［7］Sarah W， Christianne D， Dhruv N， et al.The reliability of the Personal and Social Performance scaleinforming its training and use ［J］.Psychiatry Res，2016， 243： 312-317.
［8］司天梅， 舒良， 田成华， 等.个体和社会功能量表中文版在精神分裂症患者中的信效度 ［J］.中国心理卫生杂志， 2009，23（11）： 790-794.
［9］司天梅， 舒良， 田成华， 等.个体和社会功能量表中文版在抑郁障碍患者中的信效度［J］.中国心理卫生杂志， 2010， 24（7）：481-485.
［10］乔颖， 何燕玲， 赵靖平， 等.个体和社会功能量表信效度研究 ［J］.中国医药导报， 2012， 9（26）：11-14.
［11］Chiu E C， Hung T M， Lee S C，et al.Responsiveness of the Personal and Social Performance scale in patients with schizophrenia ［J］.Psychiatry Res， 2018，260： 338-342.
［12］Juckel G， Schaub D， Fuchs N， et al.Validation of the Personal and Social Performance Scale（PSP）in a German sample of acutely ill patients with schizophrenia ［J］.Schizophr Res， 2008，104：287-293.
［13］Nasrallah H， Morosini P，Gagnon D D.Personal and Social performance scale in patients with stable schizophrenia ［J］.Psychiatry Res， 2008，161： 213-224.
无评论