第二节　蒙特利尔认知评估

MCI被认为是介于正常衰老和痴呆之间的过渡状态，对于痴呆的早期诊断或干预具有重要的意义。MCI的快速筛查建立在对其神经心理特征、诊断和分类的基础上。Petersen等于1999年首先提出MCI诊断标准，该标准要求确定MCI必须有记忆主诉，最好有一个知情者确认；神经心理测验证实存在客观记忆损害，比年龄和教育匹配正常人群低1.5个标准差（standard deviation，SD）；总体认知功能基本完好；日常生活活动基本正常；没有痴呆。笔者采用该标准诊断MCI，比较了不同记忆测验对MCI的识别率和转化率的差异，从而提出相对比较好的客体记忆检测方法。2004年MCI国际工作组和2006年发表的欧洲阿尔茨海默病协会（European Alzheimer's diseaseconsortium）MCI工作组提出的MCI广义诊断标准包括：有认知功能障碍，但未达到痴呆的诊断标准；患者和/或知情人报告且客观检查证实存在认知损害，和/或间隔一段时间检查发现有认知功能减退的证据；基本生活能力保持正常、复杂的工具性生活能力可有轻微损伤。

一、概述

蒙特利尔认知评估（MoCA）量表是由Nasreddine等2005年发表的用于快速筛查MCI的评定工具^［1］。至2023年4月，Google学术显示，Nasreddine等2005年发表的第一篇MoCA论文已经被引用20 558次，其作为最常用的MCI筛查量表当之无愧。然而，MoCA不适合文盲及低教育程度老人；Nasreddine等为此编制了适合全部教育程度老人使用的 MoCA-基础量表（MoCA basic，MoCA-B）^［2］。该版本于 2015 年发表，其中文版由笔者引进修订并验证^［3］。此外，MoCA官方网站上还提供盲文版与电子版，目前国内没有引进。

二、评分方法

MoCA-B评估的认知领域：执行功能、语言、定向、计算、抽象思维、记忆、视知觉、注意和集中，总分30分。各认知领域测验和评分方法如下：

【开始时间】 在开始给受试者介绍第一部分测验（执行功能）时开始计算时间（时-分-秒），记录于量表右上角。

1.执行功能（交替连线测验）

（1）指导语：

施测者向受试者说明“请您按照从数字到点并逐渐升高的顺序画一条连线。从这里开始（指向数字1），从数字1连向一个点（指向含有一个点的正方形），再连向数字2（指向数字2），之后连向两个点（指向含有两个点的正方形），并一直连下去，到这里结束（指向含有6个点的正方形）”。

（2）评分：

当受试者完全按照顺序进行连线时给1分。当受试者未按顺序连线或出现任何错误时，给0分。

2.即刻回忆

（1）指导语：

施测者向受试者说明“这是一个记忆力测验。下面我会给您读5个词，您要注意听，一定要记住。当我读完后，把您记住的词告诉我。回答时想到哪个就说哪个，不必按照我读的顺序”。施测者以每秒1个词的速度读出5个词（桃花、萝卜、沙发、蓝色、筷子）。把受试者回答正确的词在第一试的空栏中标出。当受试者回答出所有的词，或者再也回忆不起来时，把这5个词再读一遍，并向受试者说明：“我把这些词再读一遍，努力记住它们并把您记住的词告诉我，包括您在第一次已经说过的词”。把受试者回答正确的词在第二试的空栏中标出。第二试结束后，告诉受试者一会儿还要让他回忆这些词：“请您记住这些词，我之后还会请您回忆这些词”。

（2）评分：

这两次回忆不计分。

3.词语流畅性

（1）指导语：

向受试者说明“请您尽可能快、尽可能多地说出您所知道的水果的名称。时间是1分钟，准备好了吗？开始。”1分钟后停止，结束。施测者需记录下受试者所说的所有词语，重复词语不计入得分。

（2）评分：

如果受试者1分钟内说出的水果名称 ≥ 13个，计2分。如果受试者1分钟内说出8～12个水果名称，计1分。如果受试者1分钟内说出的水果名称 ≤ 7个，计0分。

4.定向

（1）指导语：

向受试者说明“不要看手表或钟，请告诉我现在是几点钟了”。然后再问下一个问题：“告诉我现在是哪年，哪月，今天是星期几。”最后再问：“现在告诉我这是什么地方，在哪个城市？”

（2）评分：

每正确回答一项给1分。时间上多2小时或少2小时都正确。受试者必须回答精确的星期和地点（医院、诊所、办公室的名称）。当地年月（农历或习俗称法）也正确。

5.计算

（1）指导语：

向受试者说明“想象您有很多1元、5元和10元的钱。现在您购买了一个13元的东西，需要付给我13元，请给我3种付款方式。我不会找您零钱，需要您付给我13元整。”当受试者提供了一个需要找零钱的付款方式，施测者可以鼓励受试者“还有其他方法吗？”施测者记录下受试者的回答所指编号（①一张10元+3张1元；②两张5元+3张1元；③1张5元+8张1元；④13张1元）。

（2）评分：

如果受试者提供3种正确付款方式，计3分。如果受试者提供2种正确付款方式，计2分。如果受试者提供1种正确付款方式，计1分。如果受试者未提供正确付款方式，计0分。

6.抽象

（1）指导语：

让受试者回答每一对词语属于哪一类别。指导语从例词开始。“请您说说橘子和香蕉属于什么类别？”。如果受试者回答的是一种具体特征，那么只能再提示一次：“请再换一种说法，它们还属于什么类别？”如果受试者仍未给出准确回答（水果），则说：“您说的没错，也可以说他们都是水果。”但不要给出其他任何解释或说明。在练习结束后，说：“现在您再说说火车和轮船属于什么类别？”如果受试者仍未给出准确回答，那么只能再提示一次：“请再换一种说法，它们还属于什么类别？”当受试者回答完毕后，再进行后面两组词：“您再说说锣鼓和笛子属于什么类别？”和“您再说说北方和南方属于什么类别？”不要给出其他任何说明或启发。

（2）评分：

只对后三组词的回答进行评分。回答正确，每组词分别给1分。只有下列的回答被视为正确：

①火车和轮船：交通工具，旅行用的，运输工具，客运工具。

②锣鼓和笛子：乐器，娱乐工具。

③北方和南方：方向，地方，地点，地理位置。

下列回答不能给分：

①火车和轮船：它们都是钢铁做的，它们都有发动机，它们都耗汽油。

②锣鼓和笛子：它们都是木头或其他材料做的，它们都可以发声音。

③北方和南方：地理。

7.延迟回忆

（1）指导语：

向受试者说明“刚才我给您读了几个词让您记住，请您再尽量回忆出这些词。如果您不记得所有词语和它们的顺序，也不需要紧张。”对未经提示而回忆正确的词，在下面的空栏中打钩（√）做标记。

（2）评分：

在未经提示下自由回忆正确的词，每词给1分。

（3）线索回忆指导语：

在延迟自由回忆之后，对于未能回忆起来的词，通过语义分类线索鼓励受试者尽可能地回忆。经分类提示或多选提示回忆正确者，在相应的空栏中打钩（√）做标记。对所有未能回忆起来的词进行线索回忆。先进行分类提示，如果仍不能回忆起来，再进行多选提示。例如：“下列词语中哪一个是刚才记过的：桃花，菊花，梅花？”各词的分类提示和/或多选提示如下：

分类提示 多选提示

梅花：一种花 桃花、梅花、菊花

萝卜：一种蔬菜 南瓜、洋葱、萝卜

沙发：一种家具 桌子、沙发、椅子

蓝色：一种颜色 蓝色、绿色、红色

筷子：一种厨房用具 刀子、勺子、筷子

（4）线索回忆评分：

线索回忆不计分。线索回忆只用于临床目的，为施测者分析记忆障碍类型提供进一步的信息。对于提取障碍导致的记忆缺陷，线索可提高回忆成绩；如果是编码障碍，则线索无助于提高回忆成绩。

8.视知觉

（1）指导语：

施测者指向视知觉测验图片，并告诉受试者“现在请您看这张图。图片里有很多重叠在一起的物品。请尽可能地把它们找出来。如果您不知道它们的名字，可以指出它们的轮廓或告诉我它们的功能。不能旋转图片。你可以慢慢做，但时间不超过2分钟。准备好了吗？开始。”为缓解受试者紧张情绪，指导语设置“时间不超过2分钟”，实际测验时间为1分钟，指导语结束1分钟后停止测验。受试者不能旋转图片，不能告知受试者总共有10项物品。在视知觉部分计分表上用数字记录每个正确回答的顺序。

（2）评分：

图片中有10个物品，分别是剪刀、杯子、T恤（衬衣、内衣）、手表、香蕉、叶子（树叶）、台灯、钥匙（锁匙）、蜡烛和调羹（勺子）。

如果受试者找出9～10个物品，计3分。

如果受试者找出6～8个物品，计2分。

如果受试者找出4～5个物品，计1分。

如果受试者找出3个或3个以下物品，计0分。

9.命名

（1）指导语：

自左向右从上到下指着测验用图片问受试者：“请您告诉我这个动物的名字”。

（2）评分：

每答对一个给1分。正确回答是：①斑马［马和驴不得分］；②孔雀［鸟不得分］；③老虎［猎豹、美洲豹和黑虎不得分］；④蝴蝶［昆虫不得分］。

10.注意

（1）指导语1：

指向附录中白色背景的数字，并向受试者说明“请看向这些白色背景的数字。现在要您大声读出圆形中的数字，正方形和三角形中的数字不要读。从这里开始（指向数列开头①），到这里结束（指向数列结尾⑤）。开始。”

（2）评分：

如果完全正确或只有一次错误，计1分。如果有2个或2个以上错误，计0分。错误是指读非圆形中的数字、跳过圆形中的数字而没有读、朗读数字顺序错误或读之前的数字。记录下错误数量。

（3）指导语2：

指向测验用黑色背景的数字，并向受试者说明“请看向这些黑色背景的数字。现在要您大声读出圆形和正方形中的数字，三角形中的数字不要读。从这里开始（指向第一行数列开头），到这里结束（指向第二行数列结尾）。开始。”

 

（4）评分：

如果有2个或2个以下错误，计2分。如果有3个错误，计1分。如果有4个或4个以上错误，计0分。错误是指读非圆形或正方形中的数字、跳过圆形或正方形中的数字而没有读、朗读数字顺序错误或读之前的数字。记录下错误个数。

【结束时间】 在受试者完成最后一项测验（注意）时停止计算时间（时-分-秒），计算测验时间（分钟，秒），记录于量表右下角。

【MoCA-B附加条件】 除非有特殊要求，每个项目测验指导语只能重复一遍。

【总分】 把右侧栏目中各项得分相加即为总分，满分30分。

为校正教育程度所致偏移，如果受试者受教育年限 ≤ 4年则加1分，最高分为30分。如受试者不识字，无论其受教育年限为多少，总分额外增加1分，最高分为30分。不识字定义为在日常生活无法流利读或写。

三、操作要求

MoCA至少有7个中文版，各种版本都可以很方便地在MoCA官方网站上下载，MoCA-B的操作步骤也见于官方网站，详见上述，测验时间约15分钟。

四、信度和效度

1.MoCA

MoCA内部一致性信度好，Cronbach's α系数为0.83。项目分析发现，连线、画钟、画立方体、命名、延迟回忆、流畅性、相似性和定向项目在正常组、MCI组、AD组之间有显著差异。AD组表现最差，MCI组次之；数字广度、注意维持、连续减7项目，在正常组与MCI组之间没有显著差异，在MCI组与AD组之间有显著差异；延迟回忆是识别MCI最敏感的项目。Nasreddine等对26名受试者间隔（35.0±17.6）天复测MoCA发现，第2次测验MoCA总分平均提高（0.9±2.5）分，两次评估相关系数为0.92。

Nasreddine等对90例健康对照、94例MCI［其中单领域遗忘型轻度认知损害（amnestic mild cognitive impairment with singledomain，aMCI-SD）90 例、多领域遗忘型轻度 认 知损 害（amnestic mild cognitive impairment with multiple domain，aMCI-MD）4例、多领域非遗忘型轻度认知损害（non-amnestic mildcognitive impairment with multiple domain，naMCI-MD）0例］和93例轻度AD进行MoCA检查，发现以MoCA总分 ≤ 26分作为分界值，敏感性90%，特异性87%。Lees等进行meta分析表明，MoCA总分 ＜ 22时，识别认知损害的敏感性为0.84（95%置信区间0.76～0.89），特异性为0.78（95%置信区间 0.69～0.84）。MoCA 总分 ＜ 26 时，敏感性为 0.95（95% 置信区间 0.89～0.98），特异性为 0.45（95% 置信区间 0.34～0.57）。

2.MoCA-B

MoCA-B在泰国的信度和效度研究显示，重测信度是0.91，内部一致性信度是0.82。MoCA-B总分不受教育程度影响，与年龄或教育都没有显著相关性。分界值为24/25分时，识别MCI的敏感性81%，特异性86%，受试者操作特征曲线（receiver operatingcharacteristic curve，ROC curve）的曲线下面积为 0.90。中文版根据不同教育程度制定分界值，见表2-2-1。

表2-2-1　MoCA-B中文版区分正常组、MCI组、轻度AD组、中重度AD组的分界值

五、临床应用

自从2005年正式发表以来，国内外已经有大量研究证实MoCA在识别MCI方面优于 MMSE、剑桥认知检查（the cognitive andself-contained part of the Cambridge examination for mentaldisorders of the elderly，CAMCOG）、画钟测验（clockdrawing test，CDT）、言语流畅性测验（列举动物或水果）、Pfeffer功能活动问卷（function activities questionnaire）等常用筛查量表^［4］。

MoCA在其他应用方面也积累了不少资料，比如2014年DelBrutto等调查了311名厄瓜多尔社区老人，最终241名受试者［平均年龄（69.2±7.5）岁，其中199名老人为小学教育程度］纳入分析，该人群MoCA平均得分为（18.5±4.7）分；在控制各种潜在影响因素后，发现MoCA总分和主要领域分（除抽象以外）与中重度全脑皮质萎缩（global cortical atrophy）程度显著相关。2015年Hollis等对出事故的驾车者进行认知功能调查，发现MoCA，而非MMSE可以预测驾车安全状况。

国内对MoCA的分界值有争议，22分似乎比26分好。贾建平等于2012年进行了基于社区的大样本调查，共纳入8 411例65岁及以上的社区老人（6 283例认知功能正常，1 687例 MCI，441例痴呆），所得分界值为：教育程度为文盲者，13/14分；1～6年者19/20分； ≥ 7年者24/25分，敏感性83.8%，特异性80.5%。笔者2009调查在5年 ≤ 教育程度 ≤ 8 年、9 年 ≤ 教育程度 ≤ 12 年、教育程度 ≥ 13 年的老人中，MoCA 总分的分界值分别为 ≤ 21分、22分、23分，得到的识别MCI的敏感性为76.0%［其中识别aMCISD的敏感性70%，识别aMCI-MD的敏感性93%，识别非遗忘型轻度认知损害（nonamnestic mild cognitive impairment，naMCI）的敏感性 55%］，特异性为 80%。

MoCA的另一个缺点是文盲和低教育程度老人中部分项目不适合，如模仿立方体和画钟对于没有书写经验的老人是不能完成的，连线和相似性的指导语也不容易为低教育程度老人所理解。虽然信息加工和反应速度是naMCI最敏感的指标之一，但是MoCA的所有项目是不计时的，总耗时数的延长往往被忽视了。低教育程度者人为加1分或2分，保持原来的分界值，显然不能解决文盲老人的评估问题。唐牟尼教授2014年发表的流行病学研究样本中，文盲组占40%，小学组占38%，中学及以上组只占22%，结果显示MMSE对文盲组MCI的识别优于MoCA，另2组无显著差异。王华丽教授的小样本研究得到类似结果。结合贾建平教授2012年发表的常模，文盲组识别MCI的分界值仅13/14分；显然不是增加1～2分可以调整过来的。

对于MCI的识别，笔者同时采用MoCA-B中文版与MoCA中文版，并以全套神经心理测验为“金标准”，发现MoCA-B中文版优于MoCA中文版，原因如下：

1）计算项目：MoCA采用的“100连续减7”有天花板效应，而MoCA-B的计算项目包含多种计算组合，项目难度增加，更具有鉴别力；两版本比较研究发现，MCI与正常受试者在MoCA“100连续减7”项目上表现差异无统计学意义，而在MoCA-B的计算项目上，MCI的表现明显较正常受试者差。

2）流畅性项目：MoCA中文版采用列举动物，超过11个满分，容易出现天花板效应，两版本比较研究显示78.1%的MCI此项目可达到满分；而MoCA-B列举水果，评分时增加梯度，超过12个满分，8～12个1分，8个以下0分，结果显示仅有26.4%的MCI该项目达到满分，故MoCA-B的流畅性评分区分度更好。

3）至于延迟回忆，尽管词语难度不同，MoCA-B的词语接受度更好，但不影响识别MCI的敏感性与特异性^［5］。

与MMSE一样，MoCA的分析指标是总分：把各项得分相加即为总分，满分30分。量表设计者的英文原版应用结果表明，如果受教育年限 ≤ 12年则加1分，最高分为30分。 ≥ 26分属于正常。MoCA已经在国内不少单位使用，常常采用项目分代替因子分的情况。事实上，项目分并不反映相应的认知领域，如MoCA的简短连线项目和相似性项目与完整的连线测验和相似性测验相关性极低。所以，MoCA不能用于区分MCI亚型。MoCA所有项目不计时，而信息加工速度是执行功能［非痴呆血管性认知损害（vascular cognitive impairment-no dementia）主要缺损领域］最敏感的指标。2012年 Pendlebury等以美国国立神经疾病和卒中研究院 -加拿大卒中网（national institute of neurological disorders and stroke-Canadian stroke network）的 血 管 性 认 知 损 害（vascular cognitiveimpairment）标准化神经心理测验为“金标准”诊断血管性轻度认知损害，91例短暂性脑缺血发作或卒中患者中，39例（42%）有MCI，其中多领域MCI为19例，单领域MCI为20例；MoCA用于识别MCI的敏感性为77%，特异性为83%，而Addenbrooke认知功能检查修订版（Addenbrooke's cognitive examination revised，ACE-R）识别 MCI的敏感性为83%，特异性为73%。由于缺乏加工速度指标，这2种筛查测验对单领域受损MCI均不敏感^［6］。

六、总结

人进入老年期以后，躯体和精神疾病增多，轻度的视听力障碍、脑动脉硬化、情绪问题等相当普遍，这会对细致的、敏感的认知功能检测结果产生一定的影响，增加MCI识别和界定的难度，这也是影响各种筛查测验的敏感性和特异性的共同原因。

因为筛查量表的项目与编制原则都相对简单，现有筛查量表有许多局限性（如许多项目不能用于文盲老人），有些研究者认为可以自己编制有自主知识产权的版本，比如，跨文化版本或低教育版本，这需要认知心理学的理论创新与团队力量的推广，否则很难成功。

（郭起浩　陈科良）

参考文献

［1］NASREDDINE Z S， PHILLIPS N A， BÉDIRIAN V， etal.The Montreal Cognitive Assessment， MoCA： a briefscreening tool for mild cognitive impairment ［J］.J Am GeriatrSoc， 2005， 53（4）： 695-699.

［2］JULAYANONT P， TANGWONGCHAI S，HEMRUNGROJN S， et al.The Montreal Cognitive Assessment-Basic： A Screening Tool for Mild Cognitive Impairment inIlliterate and Low-Educated Elderly Adults ［J］.J Am GeriatrSoc， 2015， 63（12）： 2550-2554.

［3］CHEN K L， XU Y， CHU A Q， et al.Validation of theChinese Version of Montreal Cognitive Assessment Basic forscreening mild cognitive impairment ［J］.J Am Geriatr Soc，2016， 64： 285-290.

［4］LEES R， SELVARAJAH J， FENTON C， et al.Testaccuracy of cognitive screening tests for diagnosis of dementiaand multidomain cognitive impairment in stroke ［J］.Stroke，2014， 45： 3008-3018.

［5］HUANG L， CHEN K L， LIN B Y， et al.ChineseVersion of Montreal Cognitive Assessment Basic fordiscrimination among different severities of Alzheimer'sdisease ［J］.Neuropsychiatric Disease and Treatment，2018， 14： 2133-2140.

［6］PENDLEBURY S T， KLAUS S P， THOMSON R J， etal.Methodological factors in determining risk of dementia aftertransient ischemic attack and stroke：（Ⅲ）applicability ofcognitive tests ［J］.Stroke， 2015， 46： 3067-3073.