第三节　神经心理评估工具的选择

如前所述，神经心理评估的主要任务在于阐明脑与行为的关系，确定脑功能受损的程度和范围。随着脑影像技术的发展，通过神经心理评估来判断病变部位已不再是神经心理测验的主要目的。然而，在测量优势半球功能、辅助诊断、评估干预手段（手术、药物或康复训练）对脑功能的影响等方面，神经心理评估仍然发挥重要作用。尤其是康复领域的神经心理学家，需要结合认知功能受损的程度和范围以及尚保留完好的认知功能两方面的信息对患者进行脑损伤预后估计以及康复方案的设计。因此，评估者在选择适当的测验之前，必须大概了解各种测验的功能及优缺点，然后遵循一定的原则进行选择。简单来说，所选测验必须适合测量目的，也必须符合心理测量学的要求。在此前提下，再根据神经心理评估工具的编制方法、结构、测查范围、操作特点，以及患者的病史、神经病学检查结果、治疗目的等，来选择恰当的测验组合。

从神经心理评估工具编制的方法来看，常用的神经心理测验可以分为定量和定性两种类型。定量评估工具主要是运用数学与统计方法来描述和关注功能损害，必须经过严格的标准化过程，并提供适用的正常人及患者常模和特征，然后对接受相同工具测试的患者，比较其得分相对于常模数据的偏离程度。由于大脑不同区域的损伤可能导致特征性的缺陷模式，还可将患者的测试结果与具有不同认知损害的患者结果进行比较，以确定患者是否符合某种特定损害模式，再用其解释该患者的认知、情感和功能损害的神经过程。根据定量评估工具结果制订的治疗方案，其目标往往是恢复到发病前的功能水平，并在康复的过程中不断运用测量工具来评估与正常水平的差距是否减小。但是，这类工具的测试结果与现实世界中的功能行为（如打字、开车、购物、按规定服药等）的关系，即生态有效性问题，一直受到质疑。定量类型的神经心理评估工具以霍尔斯特德-瑞坦神经心理成套测验为代表。

与侧重定量的评估工具不同，选用定性测验工具会更多地基于神经心理学家的理论和临床知识，以及对患者进行临床检查的结果，工具选择也很灵活。心理学家通常致力于寻找在功能丧失过程中所表现出来的进行性减退，以及这种功能下降的实际意义。相应的治疗方案往往是以帮助患者达到认知与行为的一致性和独立性的最佳水平为目的，但不一定能恢复到正常。鲁利亚-内布拉斯加神经心理成套测验被看作是定性神经心理评估工具的代表。目前定量评估法还是最广泛使用的评估工具编制方法，但许多临床神经心理学家在实际应用时会同时运用定量与定性方法。

从神经心理评估工具的结构来看，常用的神经心理测验也可分为两类：一类是专为测查某一种或几种心理功能而设计的单项神经心理测验，如本顿视觉保持测验和CVLT；另一类是含有多个分测验、可以较为全面地评估神经心理功能的成套神经心理测验，如霍尔斯特德-瑞坦神经心理成套测验和鲁利亚-内布拉斯加神经心理成套测验。在实际应用过程中，神经心理评估的方式也由此分为两种：一种是根据不同患者的病变性质和部位，采用各种不同的测验或测验组合；另一种是所有的患者都采用统一标准化的成套神经心理测验。这两种方式各有利弊，前一种方法可以避免做那些与诊断无关的测验项目，节省时间，减轻患者负担，便于在有限时间内重点测查受试者某方面的障碍，但选择测验主要依靠神经心理学家的经验，因而可能存在遗漏，不能有效全面地发现功能异常，进而影响患者的治疗和恢复。另外，根据施测者的经验来选择测验，在资料的解释中也容易产生一些偏见。成套神经心理测验则较全面，可以防止遗漏一些重要的表现，而且操作统一，评分客观。其缺点是测验时间长，易使患者疲乏而影响测验结果，而且成套测验有时也不一定适合所有脑损伤患者。此外，成套测验的操作与解释需要具备相当的技巧、知识和经验，往往需要较长时间的严格培训。因此，目前在实际应用中往往采用折中的测验选择方法：先进行能全面检查脑损伤患者心理功能的成套测验，必要时再根据测查结果选择适当的单项测验进一步深入检查。

从神经心理评估的测查范围来说，选择测验工具大致可以遵循“一般性检查-提供定侧信息测验-提供定位信息测验”的顺序。一般性检查主要是为获得对大脑功能状态的总体了解，可使用各种智力量表、记忆量表、注意测验并进行恰当的组合；接下来可以根据大脑功能的偏侧化以及测验的具体性质来选取能提供定侧信息的适合工具，如左半球功能可选用各种言语测验以及与抽象思维相关的测验，而右半球功能可选用非言语材料的测验，以及与时间、空间定向和知觉相关的测验；最后可以进行提供定位信息的测验，如威斯康星卡片分类测验（Wisconsin card sorting test，WCST）、言语流畅性（verbal fluency）测验等额叶功能测验，本顿视觉保持测验、人面再认、音乐节律、语音知觉等颞叶功能测验，两点辨认测验、《韦克斯勒成人智力量表》的积木测验、霍尔斯特德-瑞坦神经心理成套测验之触摸操作测验等顶叶功能测验，以及线段等分测验、颜色命名、面孔再认等枕叶功能测验等。

随着计算机化神经心理评估工具的逐渐普及，如何在传统的基于纸笔的神经心理成套测验与基于计算机的成套测验之间选择，也成为评估者在日常工作中经常遇到的问题。目前的文献表明，尽管传统的纸笔测试和计算机化的成套测验都能有效判别患者有或无神经认知功能损害，但两类工具仍各有利弊。传统的纸笔成套测验对实施条件要求通常不高，便于携带和操作，经济实用，也便于对行为操作进行细致的观察和管理，但相对缺乏时间精度，难以准确测量患者的认知和心理运动速度的下降。此外，传统的成套测验在很大程度上依赖于施测者的运动和感觉技能，施测者必须精确地记下神经心理评估过程中的所有细节，尤其是反应时间，最后计算得分和得出正式报告也往往需要较长时间。而计算机化的神经心理成套测验提高了对反应时间等指标测量的精确性和准确度，需要的操作时间更少，是快速筛选或分类的理想选择，但也存在对实施环境条件的要求较高、有效常模数据不足、缺乏与经典测试工具的信度和效度指标比较等问题。尽管近年来发展迅速，目前计算机化成套测试在神经心理评估领域的应用仍未广泛应用。

除上述因素外，神经心理评估结果容易受到患者个体特征的显著影响，因此在临床实际应用中选择测验还要特别注意以下几个问题：

1.评估对象的病变性质与常模的可比性

患者脑损伤的性质如果与建立常模的样本特征不同，测验分数就不能互相比较，比如对弥散性脑损伤患者应用只具有正常人常模及局部脑损伤/脑外科手术患者常模数据的测试工具，进行脑病变-行为改变的判断准确性就会较低。

2.测验的针对性与全面性

在神经心理评估过程中，要注意全面测查与针对性选用特定功能损害的测验工具相结合的原则，才有可能得到准确有效的评估结果。评估目的不同，则选择的测验也不同。筛查需选用敏感性相对较高的测试工具，辅助诊断要用特异性较高的评估工具，在康复和预后过程中则要注重较全面的功能测查。

3.受试者的背景与人口学特征分析

根据测验分数来对脑功能进行评定，很难去除患者的病前功能高低所造成的影响，因此将患者的生活史、教育背景、职业、工作成就、休闲活动和其病前的行为表现作为个人参照标准，来帮助判断个体功能损害十分必要，甚至可以说和与正常群体的常模分数比较同样重要，如病前智商水平超常的大学教授，脑损伤后虽言语及记忆测试仍可达到常模平均水平，但其实个体脑功能已显著下降。

4.选择测验组合进行模式分析（pattern analysis）

正常人的各种认知功能之间具有高度一致性，若某受试者在多项测验中都有显著异常，则应分析这些异常是否有共同的特征，在神经解剖学、神经心理学上是否相互吻合，这种基于测验组合的模式分析可较为准确地推断脑功能缺损的性质和程度。

总体来说，神经心理评估工具的选择是以尽可能地暴露患者的脑功能缺陷，提供有助于探讨大脑认知功能和疾病诊断的可靠信息为主要原则。根据患者个体特征（临床表现、受教育程度、发病前功能水平、感官能力、身体限制、疲劳程度、年龄、种族）和评估目标（辅助诊断、衡量治疗效果）等不同，对神经心理评估工具的选择也应当有所不同。