第二节　阿尔茨海默病评定量表-认知部分

阿尔茨海默病（AD）是一种大脑退行性病变，能导致记忆力和其他认知功能（包括语言、实践能力和注意力）进行性丧失。Rosen WG和Mohs RC等人于1983年编制阿尔茨海默病评定量表（Alzheimer's disease assessmentscale，ADAS）^［1-3］，并于 1994 年修订。该量表分为认知（ADAS-Cog）和非认知（ADAS-Ncog）两部分，主要用于评定轻中度AD特征性的认知症状和非认知行为症状的严重程度及治疗中的变化。迄今为止，ADAS-Cog评分仍然为国内外评价抗痴呆药物改善认知功能的标准预后指标。与既往版本（11项，评分范围0～70分）相比，1994年修订版增加了注意力条目评定，构成评分范围0～75分的12项条目版本。

经原作者Mohs RC授权使用，我国于2000年引入1994年修订版，由北京大学精神卫生研究所翻译，并对中文译本的信度和效度进行了初步测试，为我国临床AD痴呆严重程度的评定和抗痴呆治疗的疗效评价提供了标准化工具^［4］。2002—2003年期间北京市科学技术委员会“十五”攻关协作研究项目“早期老年期痴呆临床应用量表规范化研究”对ADAS-Cog中文版区分不同严重程度AD患者的能力进行了研究^［5，6］，并对ADASCog评分在健康老人中的分布模式进行了初步研究，探讨了ADAS-Cog中文版评分在我国健康老人中的分布模式及其影响因素，以及ADAS-Cog评分区分轻度AD和健康老人的敏感性和特异性^［7］。这些研究工作为该量表在临床评估AD药物疗效中的推广应用提供了更为科学的依据，进一步促进我国AD治疗药物研究的国际化。

一、概述

ADAS-Cog标准版本包括11个条目，即词语回忆、命名物体和手指、执行口头命令、结构性练习、意象性练习、定向力、词语辨认、回忆测验指令、口头语言能力、找词困难、口头语言理解能力。目前，该版本在国际临床试验中的使用较广泛。

ADAS-Cog（1994年版）由12个条目组成，评定AD最重要的认知缺陷。其评分范围为0（无错误或无损害）～75 分（严重损害）。全套量表还包含标准化使用手册，对每一条目的定义和评分细则进行了界定和具体说明，以提高ADAS-Cog测验分值的信度和效度。

为了满足临床研究的需求，也有研究尝试在原有ADAS-Cog版本基础上增加其他条目，如增加词语延迟回忆条目评估轻度认知损害患者的延迟回忆能力^［8］，或者增加数字删除等执行功能测验评估血管性认知损害^［9］。

2000年北京大学精神卫生研究所引入量表1994年修订版本，进行翻译，将测验环境中不易安排的测验工具进行了修改，即：认知部分条目2（“命名物体和手指”）中高频词“床”改为“沙发”、中频词“拨浪鼓”改为“毽子”，并请母语为英语的学者对中译本进行回译，结合回译中发现的问题，进行中文译本的修改和校译，形成量表的中文终译本。1994年修订版ADAS-Cog中译本由12个条目组成：词语回忆、命名物体或手指、执行口头命令、结构性练习、意象性练习、定向力、词语辨认、回忆测验指令、口头语言能力、找词困难、口头语言理解能力及注意力，评定AD最重要的认知缺陷，包括记忆、语言、操作能力以及注意力等主要领域。该量表总分范围为0（无错误或无损害）～75 分（严重损害），受试者得分越高，提示认知损害越严重。

二、评分方法

ADAS-Cog11条目版本评分方法见表14-2-1。

表14-2-1　ADAS-Cog 11条目版本评分方法

续表

三、操作要求

1.施测者资质

要求所有施测者在进行评估之前参加系统的ADAS-Cog标准化培训；获得研究机构认证后方可使用。

2.测验耗时

ADAS-Cog并非定时测试，通常评定时间为30～45分钟。

3.操作步骤与注意事项

进行ADAS-Cog客观测验之前，施测者需与受试者进行10分钟左右中性话题的简单开放性交谈，从而建立融洽的关系使患者放松，并方便施测者观察患者使用和理解语言的能力，也有利于施测者评估患者是否有听力困难，必要时可进行相应调整。施测者在开场讨论时和整个评估期间都要做记录，记下与语言相关的任何问题，并在交谈结束时根据开场交谈对受试者的口头语言能力、找词困难以及口语语言理解能力进行评分。

然后，施测者依次进行各客观测验的评估。测评过程中施测者应使用标准指导语。ADAS-Cog的施测者需要特别注意的是：

（1）词语学习和词语辨认测验：

每个词语以每两秒展示一个的速度施测。

（2）执行命令和意象性练习测验：

在受试者未进行任何尝试的情况下，每个指令最多只能重复一次。

（3）结构性练习：

仅当患者要求时或患者认为第一次画得有问题时，可允许患者进行第二次尝试。如进行了第二次尝试，让患者指出他们认为两张图中哪一张更好，并只对这次尝试评分。同时，施测者需要在原始资料中明确指出选择评分的形状。

（4）命名物品和手指测验：

测验材料应为实物，而非图片。施测者需要随机向受试者呈现实物，呈现物品时不允许受试者接触物品，施测者也不允许展示该物品功能。此外，进行手指命名之前，施测者需要询问受试者的利手情况，并要求受试者对本人惯用手五个手指分别命名，期间，施测者不允许触碰受试者的手指。

（5）定向力测验：

在受试者未作出任何尝试回答的情况下允许复述问题一次。

四、信度和效度

（一）信度

1.内部一致性信度

王华丽和李霞等的研究均认为，ADAS-Cog大多数条目彼此呈高度正相关，所有条目与其总分均呈显著相关性^［4，10］。

2.重测信度

郭起浩等间隔1个月对AD患者再次进行测评，重测信度为0.92^［11］。李霞等的研究对95名AD患者在4周后由相同施测者重测，结果显示，除注意力条目之外，ADAS-Cog总分及11个条目初评与重测评分均显著相关^［10］。以上结果均提示，ADAS-Cog具有较好的重测信度。在一项251名AD患者和51名正常对照的亚洲人群研究中，间隔 25～30 天，ADAS-Cog重测信度也较好^［12］。

3.评分者间信度

ADAS-Cog标准版除口头语言能力、找词困难、口头语言理解能力外，其余条目均为客观评价，即测评员按照指导语规范施测，如实记录，准确计算，即可获得条目评分。因此，测评员经过标准化培训，通过考核后，一致性通常较好。王华丽等在前期研究中发现，ADAS-cog各条目的评定者间一致性kappa值均在0.75以上^［4］。在一项亚洲人群研究中，通过不同测评员对录像进行评分，同样发现，评分者间信度较好（组内相关系数 ＞ 0.9）^［12］，进一步证实量表的评定者间一致性良好。

（二）效度

1.平行效度

王华丽等采用总体衰退量表（globaldeterioration scale）评价痴呆严重程度，发现不同总体衰退量表评定等级患者的ADAS-Cog总分存在显著差异^［4］。Shen等在亚洲人群研究中也发现，轻度与中度AD患者评分之间存在显著差异^［12］。

在北京市一项多中心研究中，于欣等发现，中度AD组ADAS-Cog总分比轻度AD平均高约15分，提示ADAS-Cog能够反映出中度AD存在更为严重的认知损害。对ADAS-Cog各条目进行逐一分析，发现中度AD所有条目评分均高于轻度AD，提示中度AD病例在记忆、语言、操作能力以及注意力等主要认知领域均存在比轻度AD更为突出的损害^［6］。

此外，ADAS-Cog总分与MMSE呈显著负相关，与生活能力（日常生活能力量表及Blessed-Roth痴呆量表）及精神行为症状（神经精神量表）评分呈显著正相关^［4，10］。

2.效标效度

Wang等的研究发现，以ADAS-Cog评分区分不同受教育年限组轻度 AD 患者与健康老人，结果发现 0～5年组曲线下面积（AUC）为0.75±0.03，6～8年组 为 0.76±0.05，9～11年 组 AUC 为 0.85±0.04，12～14 年 组 为0.81±0.06， ≥ 15 年组为0.88±0.03。以ADAS-Cog评分区分不同年龄组轻度AD患者与健康老人，结果 50～59岁 组 AUC 为 0.82±0.06，60～69岁 组 为 0.75±0.04，70～79岁 组 AUC为0.80±0.02， ≥ 80岁组为0.69±0.04。以健康老人ADAS-Cog总分95%百分位数为分界值，考察其区分轻度AD患者与非痴呆（健康对照与非痴呆患者）个体的敏感性和特异性，发现对受教育年限15年以上者的总体区分准确度较高，敏感性、特异性和准确度分别为 77.78%、17.22% 和 82.02%^［7］。

李霞等以DSM-Ⅳ为诊断AD的“金标准”，提出ADAS-Cog总分15.5分可作为AD与正常对照的划界标准，AUC为0.949^［10］。这些结果均提示ADAS-Cog对AD的判断具有一定价值。

此外，也有研究对ADAS-Cog区分轻度和中度AD患者的能力进行了评价，发现定向力与结构性练习两个条目的评分能有效区分轻、中度AD，约有90%（178/199）轻度AD病例和61%（65/106）中度AD病例能被准确判断，其中，定向力单项评分对轻度AD的判别敏感性为0.80，特异性为 0.73；定向力与结构性练习两项总分对轻度AD的判断敏感性为 0.78，特异性为 0.73 ；ADAS-Cog 总分的敏感性为 0.82，特异性为 0.70^［5，6］。

国外大部分研究也认为ADAS-Cog可区分AD严重程度，但是否可区分MCI尚无定论^{［8，13-15］}。李霞等发现，ADAS-Cog能在一定程度上区分MCI和轻度AD，但使用该量表区分MCI与正常老年人并不理想^［16］。

五、评分影响因素

1.年龄

北京市一项共纳入2 051例受试者（健康老人/非痴呆易混淆老年患者/轻度AD/中度AD=1616/125/201/109）的多中心研究发现，不同年龄组健康老人的评分差异显著，80岁以上组评分最高；而非痴呆易混淆老年患者、轻度AD及中度AD患者的不同年龄组间评分差异无显著性意义^［7］。

2.受教育程度

一项小样本研究发现，条目4、5、11、16、17评分在不同受教育程度组间存在显著差异，其余条目评分及ADAS-Cog总分均不存在显著差异^［4］。而北京市多中心研究发现，健康老人不同受教育年限组间评分差异有显著性意义，受教育年限为0～5年者评分最高；非痴呆易混淆老年患者中0～5年受教育年限组评分高于6～8年组和9～11组，差异有显著性，轻度AD患者不同受教育年限组间评分差异无显著性意义，中度AD组受教育6～8年者评分高于9～11年者，差异有显著性^［7］。

仅对轻度和中度AD患者进行分析，以ADAS-Cog总分为因变量，年龄、受教育程度、痴呆严重程度为自变量进行广义线性模型分析，仅痴呆严重程度具有显著性意义，其余各变量对ADAS-Cog总分的影响均无显著性意义^［5，6］。

六、临床应用

常模研究发现ADAS-Cog中文版总分在健康老年人群中的分布与受教育年限有关，而轻度AD者评分与受教育年限无关，提示采用ADAS-Cog中文版评估AD患者认知功能变化时可能需要考虑的受教育因素相对较弱，从而支持ADAS-Cog适用于我国AD患者认知功能评估，尽管既往研究认为我国老年人受教育程度较低。

另一方面，研究结果发现健康老人ADAS-Cog评分与年龄有关，而AD患者评分与年龄无关，提示在采用ADAS-Cog考察健康老人认知功能动态变化时需考虑年龄影响，以利于早期发现可能的认知障碍。常模研究还发现ADAS-Cog评分在一定程度上可有效区分轻度AD与健康老人，尤其适用于高文化水平（受教育年限 ≥15年）者。

已有研究提示，ADAS-Cog有区分不同严重程度AD认知损害的能力，进一步研究表明该量表中文版足以反映AD认知功能的演变趋势。国外已经将ADAS-Cog评分作为评判AD治疗药物对认知功能改善效果的指标之一。基于我国的研究结果，也建议将ADAS-Cog采纳为今后我国AD药物疗效评估的认知指标之一。

七、总结

近30余年来，ADAS-Cog历经编制、多次修订、翻译，绝大多数研究都证明该量表具有较好的信度和效度，多项研究也支持其区分不同严重程度AD、评价AD疾病进展以及药物疗效的价值。但该量表对测评条件以及测评员的资质要求较高，且操作费时，因此，重点推荐该量表用于AD药物疗效评估指标。此外，年龄和受教育程度对痴呆患者ADAS-Cog总分的影响并不显著，这进一步说明ADAS-Cog具有良好的中文适应性，适于评估中国AD患者认知功能的进展。

目前研究认为ADAS-Cog对MCI的识别能力有限，今后是否可在已有条目基础上，增加部分对MCI更敏感的测评条目，如延迟回忆，使之能对正常老人、MCI以及不同程度AD进行连续谱性评价，值得深入探索。另外，近年来也有学者试图采用不同的统计方法对 ADAS-Cog 测验评分进行分析，以期辅助监测 MCI个体的认知演变趋势^{［14，15，17，18］}。而前期增加了执行功能测验的血管性ADAS-Cog量表（VADAS-Cog）的信度和效度仍需进一步验证^［15］。今后，更有必要结合不同类型神经认知障碍生物学标记物探究ADASCog及其改良版的临床应用价值。

（王华丽）

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