第一节　简易精神状态检查

简易精神状态检查（MMSE）由Folstein等于1975年编制^［1］，又被译为“简易精神状态检查”“简易智力状态检查”^［2-5］
。该量表主要用于评定认知功能障碍，可用于痴呆的筛查和认知功能改变的检测。

一、概述

20世纪70年代以前，有研究者就已开始在标准化检查中增加对认知表现的定量评估，但通常需要花费大量时间才能得到相对可靠的结果，如标准的《韦克斯勒成人智力量表》（WAIS）需花费30分钟以上^［1］。对于认知能力相对较低、注意力集中相对偏弱的老年群体来说，这类测验不仅实施起来较困难，还很容易造成地板效应，导致无法对其智能状态进行快速而准确地判断，特别是谵妄或痴呆综合征患者，只能在短时间内配合。因此，需要一种更加简化的认知状态评估工具来满足这类群体的评估需求。

MMSE是目前最具影响力的标准化智能状态检查工具之一，已被广泛应用于临床和社区人群筛查。在复合性国际诊断交谈检查表（composite international diagnostic interview）中，MMSE被选为认知功能障碍的测评量表^［6］，《中国痴呆与认知障碍诊治指南》也推荐MMSE作为筛查正常老人和痴呆的评定量表。MMSE还被用于评估其他人群的认知功能，包括帕金森病、抑郁症、多发性硬化症患者以及脑卒中患者^［1］。不同国家或地区引进MMSE时，在相应文化背景下对其信度和效度进行系统研究，一致认为该量表有较好的文化适用性、简洁、快速、易于使用以及信度和效度理想等优点，适合作为认知功能障碍的筛选工具之一^{［3，6-9］}。

最初的英文版MMSE分为两部分，第一部分仅需要话语回应，涵盖对定向、记忆力、注意力、计算能力以及回忆能力的测量，共5题，最高分为21分。第二部分则进一步测试读写能力，受试者需遵循施测者的口头或书面命令，完成视物命名、复述句子、自发地写一个句子、复画一个多边形及其他要求，共6题，包括对命名能力、复述能力、三步命令、阅读能力、书写能力和复写能力的测试，最高分为9分。两个部分加起来最高得分为 30^［1］。

国内有张明园和李格两种中文修订版^［2-5］。张明园版本以在美国芝加哥唐人街和在上海试验研究的修订版本为主，被广为采用^［2，7］。目前使用版本量表共19个问题（项目）^［5］，其内容覆盖时间定向（问题 1～5）、地点定向（问题 6～10）、言语即刻记忆（项目 11）、注意力和计算能力（项目12）、短时记忆（项目13）、物品命名（项目14）、句子复述（项目15）、阅读理解（项目16）、命令理解（项目17）、言语表达（项目18）和视空间能力（项目19图形描画）。

二、评分方法

MMSE的计分方法是以正确分的总分来反映认知功能的水平。得分越低，说明认知损害越严重。MMSE有19个问题或项目，总计30个小问题，每一个小问题正确记1分、错误记0分，总分为30分。认知损害的分界值根据受教育程度进一步划分，以张明园版本^{［3，5，7］}为例，文盲组分界值为17分、小学组为20分、中学或中学以上组为24分。整个测验没有时间限制。

大量研究表明，MMSE得分与受试者的受教育程度和年龄密切相关。受教育程度越低，MMSE得分越低，尤其是文盲者，得分显著降低；随着年龄的增长，MMSE得分亦降低。因此在使用这一工具时，尤其是面向老年和受教育程度不高的群体时，需重视其受教育程度、年龄等因素对测试结果的影响。目前中文版MMSE在内容上进行一定的修订，并对不同受教育程度者采用不同分界值以减少其他因素对结果的影响^{［2-4，8］}。O'Bryant等^［9］在高学历人群中验证MMSE评估认知功能障碍的效用，传统MMSE划分痴呆的分界值为24分，显示出中等敏感性（0.66）与高特异性（0.99），检测痴呆的总体正确率为88.9%；当分界值为27分时显示出敏感性和特异性的最佳平衡（分别为0.89和0.91），总体正确率为90.1%。此外，认知障碍组（痴呆和轻度认知损害）的分界值为27分或28分可能更合适。因此，接受大学教育的老年患者如果出现认知能力下降（由他们自己或他人报告），并且MMSE得分低于27分时，其发展为痴呆的风险更高，应该转诊进行全面的痴呆评估。

三、操作要求

MMSE需要由经过培训的专业人员来完成。整个测验需要5～10分钟，通过面对面直接交谈和纸笔测验进行评估。MMSE测验项目和使用说明以往并没有通过商业途径提供，本书介绍的是上海交通大学医学院附属精神卫生中心张明园版本^［5］。

四、信度和效度

（一）信度

不同研究中，MMSE的内部一致性信度系数在0.54到0.96之间，临床样本中相关系数达到0.96（n=66），在受教育年限为8年及以上的样本中相关系数为0.54（n=269），社区样本中相关系数为0.68（n=274）和 0.77（n=4 917）^［7］。

Folstein等研究显示，无论是相同还是不同施测者实施测验，MMSE在24小时或28天后的重测一致性都令人满意。对于同一个患者，间隔24小时施测，两次测验的皮尔逊（Pearson）相关系数为0.89。为检验其重测信度的可靠性，研究进一步将两次施测换为不同的施测者，两次测验的Pearson相关系数仍能达到0.83。当选择老年抑郁和痴呆患者进行两次MMSE施测，且施测时间间隔为28天时，Wilcoxon T得分无显著差异，两次同一个施测者和不同施测者的评分相关性为0.99^［1］。

大量研究表明，无论受试者认知完好还是认知受损，MMSE均具有良好的可重复性；但重测间隔过长、疾病变化可能对信度估计产生影响。当重测间隔为2个月或更短时，各研究可靠性系数通常介于0.80和0.95之间^［7］。

李格等将MMSE应用于中国受试者，其重测信度较好，秩相关系数为0.90^［4］。王征宇等^［6］的研究表明，无论是联合检查还是重测法，MMSE的信度均良好，检测结果稳定，具有良好的可重复性，即使间隔8个月，两次测验的Pearson相关系数仍能达到0.67。

（二）效度

研究表明MMSE与检测认知功能的量表，例如Blessed痴呆评定量表（Blessed dementia rating scale）（r=0.86）和长谷川痴呆量表（Hastgawa dementia scale）（r=0.87），以及检测自我照料能力的日常生活能力量表（activity of daily living scale）（r
=-0.41）和Pfeffer功能活动量表（Pfeffer outpatient disabilityscale）（r=-0.54）等工具之间均具有良好的平行效度（p ＜0.001）^［6］。

Tombaugh等^［10］的综述总结了MMSE与其他相关测验的平行效度。MMSE与认知筛查测验的相关系数通常在-0.93到-0.66之间。MMSE与智力和记忆测验的相关性尚不统一。Folstein等^［1］的研究中，MMSE与《韦克斯勒成人智力量表》中言语量表的相关系数为0.78，操作量表的相关系数为0.66；一些研究显示，MMSE与《韦克斯勒记忆量表》也具有中到高度的相关性，部分研究未能获得显著相关性结果。MMSE得分与神经心理评估中使用的各种认知测验（例如，数字广度、故事回忆和词语回忆）得分之间存在中高度相关性。MMSE得分与日常生活能力量表得分之间的相关性通常在0.40到0.75。

五、临床应用

（一）国外应用

MMSE已被翻译成多种语言，并在多个国家和地区得到验证。在实际使用中，研究者会依据测试对象、文化背景修订测验项目的表述内容和评分标准，或使用替代项目。MMSE与其他神经心理测验相结合，能够对一系列精神疾病患者进行临床诊断和划分，评估其认知功能。MMSE不仅可用于检查临床认知障碍，还可用于初步筛查社区人群的痴呆风险。

一项meta分析^［11］表明，在社区中使用MMSE评估65岁以上老年人，以24分为分界值时，MMSE敏感性达到0.85，特异性为0.90。根据受教育程度调整后的MMSE更适合筛查，敏感性达到0.97，但假阳性较多，特异性降低至0.70。MMSE有助于在低患病率环境中辅助痴呆诊断，但无法单用该量表来确认或排除疾病。若需要进一步识别轻度认知障碍，多数研究更推荐使用蒙特利尔认知评估（Montreal cognitive assessment，MoCA），其在区分轻度认知障碍和无认知障碍个体方面优于MMSE^［12］。

MMSE对中度和重度认知障碍敏感。美国一项纳入18 056名成年人的研究^［13］显示，随着年龄的增长，MMSE得分下降。其中，18～45岁成年人得分中位数为29分。相比之下，65～69岁老年人得分中位数为28分，数据显示出天花板和地板效应。在受教育程度方面，至少受过9年教育者的MMSE得分中位数为29分，受过5～8年教育者的MMSE得分中位数为26分，受教育年限为0～4年者的MMSE得分中位数为22分。

Park等^［14］采用智能手机远程实施MMSE，结果显示该方法与面对面施测同样有效，尤其适用于因距离、成本和移动性限制而无法就诊的患者，但该研究样本量相对较少，且需要受试者会使用智能设备，测试时也更加考验施测者的专业水平。

（二）国内应用

MMSE于20世纪80年代被首次引入中国，有张明园版和李格版两个版本^{［2-4，8］}。

张明园版来源于1986年起上海交通大学医学院附属精神卫生中心与美国多所院校和机构合作的一项社区老年人痴呆流行病学调查。该版本依据E.YU等在芝加哥唐人街和蔡国钧等在上海市虹口区的预实验结果，对量表进行了一定的改动：具体主要将量表中的州、郡、镇改为符合我国国情的省（市）、县（区）、乡镇（街道）；将英文的句子复述改为中国式绕口令“四十四只石狮子”；取消倒拼单词；把“写一句句子”改为“说一句话”，以适应我国文化和语言表达特点^［2，3］。目前这一版本得到广泛应用。

李格版由其团队^［4，8］引入并修订，应用于北京地区。在这一版本中，由于无对应中文词汇，将原表中的“倒拼词语”删去，且将“100连续减7”改为“100-7”“93-7”…等5个独立小问题，简化题目以适应受教育程度较低的老年人^［4］。此版本以17分作为痴呆分界值。

MMSE引入国内后被广泛使用。李春波等通过10年随访数据，发现时间定向、连续减7计算、阅读理解项目对痴呆的预测具有显著性意义^［15］。Li等^［16］使用MMSE对9 629名65岁及以上中国居民进行筛查，样本来自中国5个具有代表性的区域中心（东北为长春，华北为北京，华中为郑州，华南为广州，西南为贵阳），涵盖随机抽样的30个城市社区和45个农村村庄。研究显示受教育年限、年龄和性别对MMSE得分有显著影响。该研究针对不同受教育年限得出的痴呆筛查分界值比国内其他研究稍低，文盲的分界值为16分，1至6年受教育程度的分界值为19分，7年或以上受教育程度的分界值为23分（样本量为5 367的北京城乡居民调查中^［17］
，每个受教育组别判断痴呆的分界值分别为19、22、26分，该分界值取自60至65岁年龄组中每个受教育组别后10%的低分值，通过减少假阴性的数量来提高疾病检测率，具有高敏感性；样本量为5 055的张明园版参考90%百分位数确定各教育组别的分界值，每个受教育组别判断痴呆的分界值分别为17、20和24分）。

六、总结

MMSE是评价患者认知功能的常用工具，主要用于评估老年痴呆患者，它能有效地区分认知障碍与非认知障碍者，可定量评估认知障碍的严重程度，其评分遵循患者认知状态的变化。但MMSE对区别正常与MCI老年人、MCI与痴呆老年人的作用有限，还需配合其他认知功能量表进行全面评估。整个测验由言语对话和简单的纸笔测验组成，一般需要5～10分钟。MMSE得分与标准认知测验相关，如《韦克斯勒成人智力量表》。

MMSE的优点是简洁、快速及易于被患者所接受，能够在短时间内对患者进行全面评估，在临床检查中更有优势，被广泛使用。但由于缺乏标准化、易受教育程度和年龄等因素影响，MMSE在特殊群体中使用时应注意相关因素对测验结果的影响。

（罗金晶　何燕玲）

参考文献

［1］FOLSTEIN M F， FOLSTEIN S E， MCHUGH P R.“Mini-Mental State”： a practical method for grading thecognitive state of patients for the clinician ［J］.Journal ofPsychiatric Research， 1975， 12（3）： 189-198.

［2］蔡国钧， 张明园， 张少平， 等.MMSE 和 BDRS 的应用效度 ［J］.中国神经精神疾病杂志， 1988（05）：298-299.

［3］王征宇， 张明园， 瞿光亚， 等.中文版简易精神状态检查MMSE 的应用 ［J］.上海精神医学， 1989， 7（3）： 108-111.

［4］李格， 沈渔邨， 陈昌惠， 等.简易精神状态检查表在不同人群中的试测研究 ［J］.中国心理卫生杂志，1989（04）： 148-151.

［5］薛海波， 张明园.简易智力状态检查（MMSE）//张明园，何燕玲.精神科评定量表手册 ［M］.长沙： 湖南科学技术出版社，2015， 280-283.

［6］KOHN R， VICENTE B， RIOSECO P， et al.The mini-mental state examination： age and education distribution fora Latin American population ［J］.Aging & Mental Health，2008， 12（1）： 66-71.

［7］KATZMAN R， ZHANG M Y， OUANG YA-QU， etal.A Chinese version of the Mini-Mental State Examination；impact of illiteracy in a Shanghai dementia survey ［J］.J ClinEpidemiol， 1988， 41（10）： 971-978.

［8］李格， 沈渔邨， 陈昌惠， 等.老年痴呆简易测试方法研究——MMSE 在城市老年居民中的测试 ［J］.中国心理卫生杂志，1988， 2（1）： 13-18.

［9］O'BRYANT S E， HUMPHREYS J D， SMITH G E， etal.Detecting Dementia With the Mini-Mental State Examinationin Highly Educated Individuals ［J］.Archives of neurology，2008， 65（7）： 963-967.

［10］TOMBAUGH T N， MCINTYRE N J.The Mini-MentalState Examination： A Comprehensive Review ［J］.Journal ofthe American Geriatrics Society， 1992， 40（9）： 922-935.

［11］CREAVIN S T， WISNIEWSKI S， NOELSTORR A H，et al.Mini-Mental State Examination（MMSE）for the detectionof dementia in clinically unevaluated people aged 65 and overin community and primary care populations ［J］.Cochrane Database of Systematic Reviews， 2016， 1（4）： 1-182.

［12］PINTO T C C， MACHADO L， BULGACOV T M， etal.Is the Montreal Cognitive Assessment（MoCA）screeningsuperior to the Mini-Mental State Examination（MMSE）in thedetection of mild cognitive impairment（MCI）and Alzheimer's Disease（AD）in the elderly ？ ［J］.International Psychogeriatrics， 2019， 31（4）： 1-14.

［13］CRUM R M， ANTHONY J C， BASSETT S S， etal.Population-based norms for the Mini-Mental StateExamination by age and educational level ［J］.JAMA， 1993，269（18）： 2386-2390.

［14］PARK H， JEON S， LEE J Y， et al.Korean Version of the Mini-Mental State Examination Using Smartphone： A Validation Study ［J］.Telemedicine journal and e-health，2017， 23（10）： 1-7.

［15］李春波， 张明园， 何燕玲， 等.10年前简易精神状态检查量表项目分与痴呆发病关系的多因素分析 ［J］.中华老年医学杂志， 2002（04）： 46-48.

［16］LI H， JIA J， YANG Z， et al.Mini-Mental StateExamination in Elderly Chinese： A Population-BasedNormative Study ［J］.Journal of Alzheimer's Disease， 2016，53（2）： 487-496.

［17］ZHANG Z， HONG X， LI H， et al.The mini-mentalstate examination in the Chinese residents population aged 55years and over in the urban and rural areas of Beijing［J］.Chin J Neurol， 1999， 3： 149-153.