第一节 神经症性障碍

神经症曾称神经官能症，是一组以恐惧、焦虑、强迫、疑病症状或神经衰弱症状为主要临床表现的精神障碍。患者可有一定的人格基础；起病可与心理社会（环境）因素有关；而且与患者的现实处境不相称；患者对自己存在的症状感到痛苦，无能为力；自知力完整或基本完整；病程多迁延。

一、恐惧性焦虑障碍

恐惧性焦虑障碍，又称恐惧症，既往也称恐怖症、恐怖性神经症。主要包括广场（场所）恐惧障碍、社交焦虑障碍和特定恐惧障碍。本病是一种以过分和不合理地惧怕外界客体、处境或与人交往为主要特征的障碍。患者知道这种惧怕过分或者不正常，但仍不能防止恐惧发作，恐惧发作时往往伴有显著的焦虑和自主神经症状。患者极力回避所害怕的客体、处境或人际交往，或是带着畏惧去忍受，因而影响其正常生活、工作或学习与社会交往。

【治疗原则】

恐惧性焦虑障碍的治疗主要包括药物治疗与心理治疗，二者可以单独使用或联合使用。场所恐惧障碍和社交焦虑障碍联合治疗疗效较好，特定恐惧障碍以心理治疗为主。

1． 药物治疗。 主要有抗焦虑药物和抗抑郁剂。

（1） 新型抗抑郁剂（如 SSRIs、 SNRIs、 NaSSAs 等）和三环类抗抑郁剂治疗恐惧性焦虑障碍有效，但新型抗抑郁剂相对三环类抗抑郁剂药物副反应较少，因此应用更为广泛。

（2） 苯二氮䓬类抗焦虑药缓解恐惧性焦虑障碍的焦虑症状疗效肯定，起效迅速，但作用持续时间短，易发生依赖，在临床上不宜长期使用。

（3） 如果上述治疗无效，其他有循证医学证据的药物治疗可以酌情选择使用。

恐惧性焦虑障碍的药物治疗起始剂量要小，逐渐增加剂量，避免药物不良反应使患者难以适应。治疗剂量与抑郁症的治疗剂量类似。当恐惧症状消失后仍建议维持治疗至少 1 年。然后缓慢逐渐减药，直至停用。

2． 心理治疗。 主要的心理治疗方法包括支持性心理治疗、认知行为治疗和精神动力取向心理治疗。其中以认知行为治疗效果较好。认知行为团体治疗对社交焦虑障碍效果更好，在特定恐惧障碍中主要以认知行为治疗为主。认知行为治疗主要包括疾病知识教育，认知重组、暴露或冲击疗法、系统脱敏、放松训练、社交技能训练等技术方法。在治疗中一般每周进行 1-2次，至少需要持续 3 个月。

3. 其他治疗。 可以考虑其他有循证医学证据的治疗方法如生物反馈等。

二、其他焦虑障碍

其他焦虑障碍是以焦虑情绪为主的神经症性障碍。主要分为惊恐障碍和广泛性焦虑障碍两种。

（一）惊恐障碍。 惊恐障碍又称急性焦虑发作。是一种以反复发作的惊恐发作为主要症状的焦虑障碍。惊恐发作并不局限于任何特定的情境，具有不可预测性。一般急性发作，大部分患者体验到很明显的躯体症状，往往首次就诊于急诊室。

【治疗原则】

惊恐障碍治疗主要有药物治疗和心理治疗，以药物治疗为主。药物治疗主要包括抗焦虑药物和抗抑郁药物治疗。心理治疗中主要是认知行为治疗。临床上药物治疗与心理治疗联合应用效果更好。

1． 药物治疗。 药物治疗可用抗焦虑药物和抗抑郁药物。常用的抗焦虑药物主要有苯二氮䓬类药物。苯二氮䓬类药物治疗惊恐障碍具有疗效好、显效快的优点，常常能迅速控制惊恐发作。但苯二氮䓬类药物长期使用会出现药物的耐受性和依赖性，只在急性治疗阶段短期使用。长期治疗惊恐障碍主要使用抗抑郁药物，特别是 SSRIs 类药物可作为一线治疗。维持治疗需要一年以上。

2． 心理治疗。 惊恐障碍可用的心理治疗有支持性心理治疗和认知行为治疗。认知行为治疗包括心理教育、认知重建、呼吸控制、放松训练、想象练习、暴露等技术。治疗时间需持续3 个月以上。针对与惊恐障碍复发的有关问题（如家庭问题、人际关系问题等）的心理治疗也是必须的。

3. 其他治疗。 可以考虑其他有循证医学证据的治疗方法如生物反馈等。（二）广泛性焦虑障碍。 又叫慢性焦虑症。是一种以缺乏明确客观对象和具体内容的提心吊胆、紧张不安为主要临床特征的焦虑障碍，并有显著的自主神经症状、肌肉紧张及运动性不安。患者因难以忍受又无法解脱而感到痛苦。

【治疗原则】

广泛性焦虑障碍的治疗主要包括药物治疗和心理治疗。

1． 药物治疗。 临床上可用抗焦虑药物和抗抑郁药物。抗焦虑药物主要有苯二氮䓬类药物和丁螺环酮、坦度螺酮等。抗抑郁药物主要包括 SSRIs 和 SNRIs、 NaSSAs 等。由于苯二氮䓬类药物长期使用会出现药物的耐受性和依赖性问题，在临床上使用抗抑郁药物作为一线治疗更为常见，而苯二氮䓬类药物只在急性阶段短期使用。三环类抗抑郁药对广泛性焦虑也有较好疗效，但由于药物不良反应较大，一般作为二线选择。广泛性焦虑障碍在药物治疗有效后需要维持治疗至少一年以上。

2． 心理治疗。 有支持性心理治疗、认知行为治疗和精神动力取向心理治疗等方法。在认知行为治疗中常用的技术有心理教育、放松训练、生物反馈、系统脱敏、暴露、认知矫正等。现有的循证医学证据显示，认知行为治疗广泛性焦虑具有明确的短期疗效。治疗时间需持续 3个月以上。

3. 其他治疗。 可以考虑其他有循证医学证据的治疗方法如生物反馈等。

三、强迫性障碍

强迫性障碍，即强迫性神经症，又称强迫症，是指一种以反复出现的强迫思维和/或强迫动作或仪式行为为主要临床特征的障碍。强迫性障碍者体验到强迫思维或动作是自己主观活动的产物,但又不是自己所期望的，所以患者必须采取对策来加以有意识地抵抗，自我强迫与反强迫常常同时出现；为此患者感到痛苦。

【治疗原则】

强迫性障碍的治疗包括药物治疗和心理治疗。

1． 药物治疗。 强迫性障碍治疗常用的药物是抗抑郁药，其中 TCAs 类药物氯米帕明和 SSRIs类药物比较常用。 SSRIs 类药物不良反应较氯米帕明少，目前在临床上是治疗 OCD 的一线用药。

一般来说，强迫性障碍的药物治疗所需剂量较大，且显效较慢。一种药物治疗是否有效必须经过足量、 12 周以上的治疗才能确定。药物治疗有效后需要维持治疗 1 年以上。

如果上述治疗无效，其他有循证医学证据的药物治疗可以酌情选择使用。

2． 心理治疗。 认知行为治疗联合药物治疗是强迫性障碍的理想治疗模式。最常用的心理治疗是认知行为治疗。认知行为治疗的核心是暴露、反应阻止及认知重建。也可以使用其他的心理治疗，如家庭治疗等。

3. 其他治疗。 对于难治性强迫性障碍，可以考虑其他有循证医学证据的治疗方法如无抽搐电痉挛等治疗。

四、神经衰弱

神经衰弱在 ICD-10 中归为其它神经症性障碍，以精神易兴奋、易疲劳为特征，表现为紧张、烦恼、易激惹、肌肉紧张性疼痛和睡眠障碍等症状。这些症状不是继发躯体或脑的疾病，也不是其他任何精神障碍的一部分。多缓慢起病，并可追溯导致长期精神紧张、疲劳的应激因素，病程持续或时轻时重。

【治疗原则】

神经衰弱的治疗采取以心理治疗为主，药物治疗为辅，结合工作、学习和生活的合理安排、劳动体育锻炼等综合治疗方法可以取得良好的效果。

1. 心理治疗。 通过解释、疏导、安慰、鼓励等支持性心理治疗，提高患者对疾病本身的认识，增强战胜疾病的信心。针对患者歪曲的认知方式可以采取认知治疗，过分的紧张、烦恼可以应用行为放松治疗。

2. 药物治疗。 常用抗焦虑药物和抗抑郁药物等进行对症治疗。

3. 其他治疗。 可以考虑其他有循证医学证据的治疗方法如生物反馈等。