第六节 社交焦虑障碍
一、概述
社交焦虑障碍的年患病率差异较大，为0.5%～2%，美国高达8%。2019年发布的中国精神障碍流行病学资料显示，我国社交焦虑障碍的年患病率为0.4%，终生患病率为0.6%。儿童青少年与成人的年患病率相仿，城市与农村的年患病率相仿，女性与男性的比例为1.5:1～2:1，发达国家高于发展中国家。社交焦虑障碍发病年龄较早，一般起病于儿童中期，中位起病年龄为10岁，但就医年龄通常在青少年和成年早期。社交困难是社交焦虑障碍发展的重要风险因素，因此社会技能培训可以预防或减轻社交焦虑症状，其他相关的危险因素包括受教育程度低、社会经济地位低、单身或者离异、共病抑郁障碍等。
二、病理、病因及发病机制
社交焦虑障碍的病因和发病机制尚不清楚，但与遗传和环境因素高度相关。一般认为，遗传因素会增加社交焦虑障碍的易感性，一级亲属罹患风险增加2～6倍。社交焦虑障碍的神经生物学研究为疾病的发生机制提供一些假设。磁共振波谱（magnetic resonance spectroscopy，MRS）、正电子发射体层成像（positron emission tomography，PET）等研究显示，社交焦虑障碍患者前扣带皮层、杏仁核、纹状体内代谢异常，杏仁核和脑岛过度活化与社交焦虑症状的严重程度相关。SSRIs类、非选择性β1与β2受体阻滞剂等药物可以改善社交焦虑障碍患者症状，因此可以认为社交焦虑障碍的发病与5-HT、肾上腺素、催产素水平有关。另外，下丘脑-垂体-肾上腺轴对社会压力源的高反应性也与社交焦虑障碍中的社交回避行为的增加有关。
三、临床特征与评估
（一）临床特征
社交焦虑障碍的主要临床特征为患者因在社交或表演场合过度害怕被他人审视和感到尴尬，导致明显的痛苦或功能损害。成人主要表现为对社交场合的回避以及脸红、出汗、心跳加速等躯体症状。儿童及青少年主要表现为回避社交活动或情境，包括在他人面前说话或表演、结识新儿童、与教师等权威人物交谈或以任何方式成为关注的焦点等。社交焦虑障碍儿童的社交技能并不一定差，但由于焦虑症状，患者可能会在社交方面表现得很笨拙，如说话较少、声音小或者犹豫不定。
（二）临床评估
评估步骤包括问卷、行为观察及诊断性访谈。
筛查社交焦虑障碍可先询问2个问题：你是否回避一些社交场合或是活动？你是否害怕在公众场合出丑？对于羞于见面的患者，可电话访谈。
客观性的评估工具包括：①成人。Liebowitz社交焦虑量表（LSAS），中国常模以总分大于38分为分界值；②儿童。儿童焦虑障碍访谈问卷（ADIS-C）中的Spence儿童焦虑量表（SCAS）和儿童社交焦虑量表（SASC）。
对于可能的社交焦虑障碍患者，临床医生需要通过诊断性访谈全面评估患者的社交焦虑和有关问题：害怕、回避和功能损害以及产生焦虑的场合和出现的躯体症状。此外，还需要注意患者可能具有一些共病状态，约72%的社交焦虑障碍患者报告有共病其他精神障碍，最常见共病是其他焦虑障碍、抑郁障碍和物质使用障碍。
四、诊断及鉴别诊断
（一）诊断要点
社交焦虑障碍的诊断要点包括：①面对可能被审视的社交情境时产生显著的害怕或焦虑；②害怕自己的言行或焦虑症状引起别人的负性评价；③主动回避恐惧的社交情境，或者带着强烈的害怕或焦虑去忍受；④症状持续数月（DSM-5要求6个月以上），引起痛苦，或导致社交、职业、教育等其他重要功能的损害。值得注意的是，社交焦虑障碍在共病其他精神障碍如抑郁障碍或自杀的患者中常被漏诊。
（二）鉴别诊断
1．场所恐惧症和抑郁障碍均可致患者“困于家中”，需注意鉴别。社交焦虑障碍患者的恐惧对象是特定的社交情景，以及在特定的社交情景下被人评价而令自己陷入窘境；场所恐惧症的患者是恐惧在特定的人多场所遇到困难情景（如惊恐发作等）时无法及时脱身或获得帮助；抑郁障碍患者因情绪低落、缺乏动力和兴趣，很少参与社交。
2．回避型人格障碍、躯体变形障碍、注意缺陷与多动障碍、精神分裂症、物质滥用也常发现于社交焦虑障碍患者中。通常，患者的社交焦虑症状早于其他精神障碍发生，其他障碍可能由恐惧社交的痛苦及损害继发产生（如社交孤独所致抑郁，为应对社交焦虑导致酒精及物质滥用等）。
五、治疗原则与常用药物
（一）治疗原则
1．成人
（1）药物联合心理治疗：药物首选SSRIs或SNRIs，能有效缓解社交焦虑障碍患者的焦虑、恐惧症状，也有助于心理治疗的顺利开展。心理治疗首选认知行为治疗，对消除患者的社交恐惧症状，改善社会功能、树立治疗信心和确定治疗目标有重要作用。药物治疗和心理治疗不能互相取代，在治疗开始即可同时应用，以求最大治疗效果。
（2）全病程治疗：急性期治疗立足改善患者症状，长程治疗致力减少残留症状、恢复患者社会功能、预防复发。无论是药物治疗还是心理治疗都需要维持至少12个月。症状稳定半年后，可适当减少药物剂量及延长心理治疗间隔时间，使患者全面回归社会。
2．儿童及青少年
目前尚无批准用于儿童社交焦虑障碍的药物，国外指南推荐儿童及青少年治疗首选个体认知行为治疗或团体认知行为治疗，次选短程精神动力学治疗。我国焦虑障碍防治指南认为对患者父母及本人的健康教育尤其重要，父母、学校教育方式的调整或阳性强化其社交行为等心理治疗方法效果更好。如果合并严重的抑郁障碍或物质依赖，则需要使用药物治疗。
（二）常用药物
社交焦虑障碍药物治疗应遵循个体化原则，首选抗抑郁药。一般需4～12周显效，如果效果仍不明显，可考虑换用同类药物或作用机制不同的另一种药物。一线治疗无效时，考虑换用二线药物或其他有效药物。可短期联合苯二氮䓬类药物，应注意药物间相互作用带来的影响。治疗从小剂量开始，足量、足疗程。治疗期间观察病情变化和不良反应，并及时处理。治疗成人社交焦虑障碍的药物参见治疗焦虑障碍常用药物表。
六、疾病管理
社交焦虑障碍是生物、心理、社会等多方面因素相互影响的结果，大量研究显示，社交焦虑障碍患者其家庭、职业及社会功能受限重，病程长，医疗卫生资源花费多。社交焦虑障碍的长期管理，既需要患者的积极参与、专科医疗团队的干预，也需要家属的配合以及社区卫生中心的协调合作。对于有家族史、过度内向、负性自我评价、管教严厉、行为抑制、被过度保护的儿童及青少年，父母应调整教养方式，例如多给予鼓励及肯定、创造开放式的家庭环境和积极的社交条件、为患者提供心理支持、避免过度的惩罚打击等。专科医生应为患者及其家庭提供心理咨询与治疗、康复指导、门诊及电话随访，并督促就诊。社区卫生人员可提供生活指导、健康宣教及疾病知识普及，长程跟踪了解患者的病情及波动情况，有利于疾病预防、早期识别及早期干预。
| 药物 | 常用剂量（mg/d） |
|---|---|
| 抗焦虑药 | |
| 5-HT1A受体部分激动剂 | |
| 丁螺环酮 | 15～60 |
| 坦度螺酮 | 30～60 |
| 抗抑郁药 | |
| SNRIs*类 | |
| 文拉法辛 | 75～225 |
| 度洛西汀 | 60～120 |
| 米那普伦 | 100～200 |
| SSRIs**类 | |
| 帕罗西汀 | 20～60 |
| 舍曲林 | 50～200 |
| 氟伏沙明 | 50～300 |
| 氟西汀 | 20～60 |
| 西酞普兰 | 20～40 |
| 艾司西酞普兰 | 10～20 |
| 三环类 | |
| 阿米替林 | 50～150 |
| 多塞平 | 50～150 |
| 丙咪嗪 | 50～150 |
| 氯米帕明 | 50～150 |
| 四环类 | |
| 麦普替林 | 50～150 |
| 米安色林 | 30～90 |
| 其他药物 | |
| 米氮平 | 15～45 |
| 曲唑酮 | 50～300 |
| 安非他酮 | 150～450 |
| 塞奈普汀 | 25～37.5 |
| 阿戈美拉汀 | 25～50 |
| 吗氯贝胺 | 300～600 |
| 氟哌噻吨/美利曲辛 | 1～2粒/天 |
| 苯二氮䓬类 | |
| 阿普唑仑 | 0.4～6 |
| 艾司唑仑 | 1～6 |
| 氯硝西泮 | 1～6 |
| 劳拉西泮 | 1～6 |
| 抗癫痫药 | |
| 普瑞巴林 | 600 |
| β受体阻滞剂 | |
| 普萘洛尔 | 10～30 |
| 美托洛尔 | 25～50 |
| 中成药 | |
| 九味镇心颗粒 | 1包/次，每日3次 |
| *SNRIs:5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂； **SSRIs:选择性5-羟色胺再摄取抑制剂。 | |
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