第一节 概述

一、概念和分类演变

进食障碍（eating disorder，ED）是指以反常的进食行为和心理紊乱为特征，伴发显著体重改变和（或）生理、社会功能紊乱的一组疾病。主要包括神经性厌食（anorexia nervosa，AN）、神经性贪食（bulimia nervosa，BN）和暴食障碍（binge eating disorder，BED）。

神经性厌食（即厌食症）是以患者有意通过严格限制能量摄入、清除和增加能量消耗的行为使体重明显下降并低于正常水平为主要特征的一类进食障碍。最常见于青少年和年轻女性，男性患者相对少见。该病死亡率高达5%～15%，在所有精神障碍中死亡率最高。“神经性厌食”这一名称是由法国医生Charles Lasegue（1873年）和英国医生Willian W.Gull（1874年）最早确立。在DSM-IV诊断标准中，根据有无暴食-清除行为将神经性厌食分为限制型神经性厌食和暴食-清除型神经性厌食。DSM-5延续了这一诊断分类。

神经性贪食（即贪食症）是以反复发作性暴食及强烈控制体重的先占观念和削弱食物“发胖”效应的补偿行为为主要特征的一类进食障碍。与神经性厌食患者不同的是，神经性贪食患者体重正常或轻微超重，30%～80%的神经性贪食患者有神经性厌食史。1979年Russell首次提出使用“神经性贪食”的术语。

暴食障碍是以反复发作性暴食为主要特征的一类进食障碍。暴食障碍与神经性贪食主要的区别在于无不恰当的补偿行为。该类患者易出现肥胖。暴食障碍是在2000年出版的DSM-IV修订版中作为未加标明的进食障碍的一个暂时分类，直到DSM-5，暴食障碍才成为一个独立的疾病，和神经性厌食、神经性贪食并列作为进食障碍的主要疾病分类。

另外，随着“全生命周期”概念的推广，越来越多的人认为“喂养障碍”和“进食障碍”应归为一类，因为个体的发展包含了从被喂养到主动进食的过程。在DSM-5和ICD-11分类目录中，均将“进食障碍”与既往诊断系统中的“起病于婴幼儿及青少年时期的喂养障碍”合并为“喂养和进食障碍”，纳入了回避/限制性摄食障碍、异食症、反刍障碍等常见于婴幼儿和青少年的问题。

二、流行病学资料

国际上报道所有进食障碍的终生患病率约为5%。

（一）神经性厌食

成人神经性厌食的终生患病率为0.6%，其中女性和男性的终生患病率分别为0.9%和0.3%。临床首诊患者中女性与男性患者的比例为11:1。发病年龄范围为13～20岁，中位发病年龄为16岁，发病的两个高峰年龄是13～14岁和17～18岁。

（二）神经性贪食

成人神经性贪食的终生患病率为1.0%～4.2%，其中女性和男性的终生患病率分别为1.5%和0.5%。临床首诊患者中女性与男性患者的比例为13：1，但发病年龄往往较神经性厌食晚，多发生在青少年晚期和成年早期，发病年龄范围为12～35岁，中位发病年龄为18岁。

（三）暴食障碍

暴食障碍的患病率明显高于神经性厌食和神经性贪食，成人暴食障碍的终生患病率为3.0%。女性和男性的比例为3：2。

三、病因和发病机制

进食障碍的病因目前公认为综合因素致病，可从易感因素、促发因素和维持因素三个方面加以分析。

易感因素包括个体因素（遗传性、个性特征等）和环境因素（家庭和社会文化背景）。遗传性在双生子和家系研究中发现神经性厌食最为突出，遗传度高达83%，神经性贪食的遗传度为50%。神经性厌食患者常见的个性特征包括容易焦虑、强迫特质、追求完美，还常伴随情感不稳定和冲动控制困难的特点。暴食障碍患者则常见伤害回避行为和自我管理差的特点。家庭和社会看待食物、体重、体形的文化也明显与进食障碍的发病有关，突出表现在当下追求瘦的时尚特点和减肥风潮，职业特点如体操运动、模特等也是明确的易感因素。个体童年被忽视/虐待和分离的经历，以及过度肥胖等都被发现与青春期的进食障碍发病相关。

促发因素如个体进入青春期后体形开始变化、开始关注身体、被人欺负、亲人亡故、失恋、学业压力变大等，而减肥行为本身是进食障碍发病的确定促发因素。

维持因素包括神经性厌食的饥饿、低体重和节食行为本身，神经性贪食的节食-暴食-清除行为的循环，对体重/体形的过度关注和评价，由疾病带来的继发性获益如家人的迁就和纵容、情绪问题、人际冲突、现实困境（如失业、失学、经济困难）等。

进食障碍的发病理论模型很多，包括从生物学角度到心理学角度，没有单一的公认模型。通常认为，进食障碍是在易感因素的影响下，个体发展到某个特定的阶段，由当时的促发因素作用而产生进食障碍的心理行为，已有的问题和疾病心理行为后果都持续发挥作用而使疾病维持。

四、诊断原则

进食障碍的诊断需在详细了解病史、全面评估的基础上，根据目前国际上最新的疾病分类和诊断标准DSM-5和ICD-11进行诊断。其中，全面评估包括躯体状况、精神状况、进食相关的症状和行为的评估与监测、安全性的整体评估（包括躯体风险和自伤自杀风险）以及家庭系统的评估。诊断也需要排除躯体疾病所致精神障碍、精神活性物质所致精神障碍等，需要和心境障碍、焦虑障碍、人格障碍等进行鉴别。对每一个疾病诊断，可能的话需要对其严重程度和风险程度做出区分，以选择合适的治疗项目。

五、治疗原则

（一）进食障碍的治疗原则

应遵循多学科协作和综合治疗的原则，需按照专业方案进行。相关专业人员通常涉及精神科医生、内科/儿科医生、护士、营养师、心理治疗师、心理咨询师和社会工作者，治疗过程中应根据情况及时进行会诊和转诊。

（二）治疗目标

通常包括去除异常进食相关行为，增加或保持适当的热量摄入，恢复体重和内分泌功能，治疗各种躯体并发症，减少情绪相关症状，改变患者对体重、体形、食物的病理性关注和歪曲认知，帮助家庭成员提高应对能力，防止复发和恶化。

（三）治疗模块

治疗主要包括营养治疗、躯体治疗、精神药物治疗、心理治疗和社会干预等，提倡综合治疗原则，应根据个体差异，将上述模块有机结合起来应用。

六、疾病管理

数据显示，近30年来我国进食障碍患病率呈增高趋势，但患者获得的医疗服务与欧美国家还有很大差距。目前，我国进食障碍专病诊治的专家以及进食障碍专病门诊、病房严重不足。

进食障碍的疾病管理原则如下：

（1）需要提高家属和综合性医院各科医生对进食障碍的识别率，使得家属尽早带患者到进食障碍专病门诊就诊，综合性医院各科医生排除器质性疾病后尽早转诊。

（2）进食障碍专病门诊医生需要根据患者病情轻重和治疗配合程度建议适合的进食障碍治疗项目，通常包括住院治疗和门诊治疗，住院治疗形式又分为开放病房和封闭病房，门诊治疗形式分为常规门诊和强化门诊。

（3）出院患者需要长期在进食障碍专病门诊随访。若患者在门诊随访期间病情反复、恶化或长期无进一步改善，需要再次住院治疗。

（4）无论采用哪种治疗形式，都应遵循多学科协作和综合治疗的原则，及时请内科、营养科等会诊、协同诊治，必要时转诊。

（5）整个治疗期间，专业人员还需要和患者家属密切合作。

（6）由于进食障碍是易复发的慢性难治性疾病，长期低体重易造成全身脏器损害或衰竭，因此需要对患者采用全病程管理，直至达到治疗目标。