第七节 中枢神经系统感染及与免疫相关的精神行为障碍

一、神经梅毒

（一）概述

神经梅毒（neurosyphilis，NS）是指苍白密螺旋体感染侵犯脑、脑膜或脊髓后所致的一组综合征。神经梅毒可分为先天性神经梅毒和后天性神经梅毒。先天性神经梅毒主要系母婴经胎盘传播所致，后天性神经梅毒主要经性行为感染所致。依据病理和临床表现不同，神经梅毒可分为以下8种类型：无症状性神经梅毒、梅毒性脑膜炎、脑血管型神经梅毒、麻痹性痴呆、脊髓痨、脊髓脊膜炎和脊髓血管神经梅毒、梅毒瘤、先天性神经梅毒。2015年我国梅毒的发病数为433974例，发病率为31.85/100000，报告发病数仅次于病毒性脑炎和肺结核，居法定传染病报告数第3位、性传播疾病首位。

（二）病理、病因及发病机制

神经梅毒的病因为苍白密螺旋体感染。未经治疗的早期梅毒中有10%最终可发展为神经梅毒。神经梅毒可发生在梅毒的任何阶段，脑脊液异常在早期梅毒患者中很常见，甚至在未出现神经系统症状的梅毒患者中也很常见。神经梅毒早期主要以梅毒性脑膜炎为主，病理可见脑膜淋巴细胞和单核细胞浸润，炎症通常侵犯脑膜小血管，促使内皮细胞增生导致血管闭塞从而引起脑和脊髓的缺血坏死。此后炎症继续向皮质和皮质小血管侵犯，导致皮质神经元脱失和胶质细胞增生。麻痹性痴呆以皮质损害为主，进展缓慢。麻痹性痴呆的发生与否，主要取决于机体对梅毒螺旋体的免疫反应。

（三）临床特征与评估

1．常见类型的临床表现

（1）梅毒性脑膜炎：常在原发性感染后1年内出现，症状与急性病毒性脑膜炎类似。表现为发热、头痛、恶心、呕吐、脑膜刺激征阳性。可累及脑神经，以面神经及听神经受累最为常见。神经系统查体常无阳性体征。

（2）脑血管型神经梅毒：常在原发感染后5～10年出现症状，症状取决于受累血管，表现为弥漫性脑膜炎合并局灶性病变，如偏瘫、截瘫、失语、癫痫样发作、意识改变等。可伴有头痛、头晕、记忆力下降、情绪异常、人格改变等前驱症状。头颅MRI可见脑膜强化。

（3）麻痹性痴呆：一般在原发感染后2～30年发病，发病年龄多为35～45岁，大多隐袭起病。早期可有头痛、失眠、注意力减退、易激惹、疲劳等类神经衰弱症状。部分患者可有工作能力减退和人格改变表现，本期精神症状不明显。随着病情发展，精神症状逐步突出。患者开始出现人格改变，举止变得轻浮、随意、挥霍无度，只图个人享受，无责任感，不知羞耻，甚至做出一些违反伦理道德的事情。智能和记忆力障碍突出，计算力、抽象、概括、判断、推理能力全面受损。由于智能受损，患者还可出现各种妄想，其中以夸大妄想最为常见，也可出现被害、嫉妒、被窃、疑病、罪恶等妄想。情绪障碍主要表现为对外界环境刺激反应减小，表现淡漠，对亲朋好友的生死均毫不在乎，淡然处之。部分患者表现为情绪不稳定、情感脆弱、易激惹等，严重者甚至出现强哭强笑。随着痴呆进展，可出现不能辨认亲人、言语功能受损、说话含糊不清、情感淡漠、本能意向亢进或倒错。妄想内容变得支离破碎、非系统性。生活完全不能自理，偶有癫痫发作或卒中发作，最后多因肺炎、褥疮等并发症而死亡。

阿·罗瞳孔具有特征性诊断意义，表现为瞳孔对光反射消失，而辐辏反射正常，瞳孔缩小。

2．临床评估

完整的体格检查包括：①神经系统检查。尤其注意阿·罗瞳孔；②精神状况检查；③认知功能评估。具体参照本章第二节；④脑影像学检查。推荐行MRI除外脑血管病变及其他器质性病变；⑤血清学检查。可完善梅毒快速血浆反应素（rapid plasma regain，RPR）试验、甲苯胺红不加热血清学试验（tolulized red unheated serum test，TRUST）等进行梅毒筛查，若筛查结果阳性，可进一步完善血清及脑脊液梅毒螺旋体血凝试验（treponema pallidum hemagglutinationassay，TPHA）、梅毒螺旋体明胶凝集试验（Treponema pallidum antibody gelatin agglutination test，TPPA）来进一步明确神经梅毒的诊断。

（四）诊断和鉴别诊断

1．诊断要点

神经梅毒的临床表现复杂，极易误诊。疑诊麻痹性痴呆患者首先进行梅毒血清学筛查（RPR、TRUST），筛查阳性可行脑脊液梅毒血清学检查（TPHA、TPPA）确诊。

2．鉴别诊断

（1）神经衰弱：麻痹性痴呆患者早期阶段可出现类神经衰弱症状，但两者存在明显差异，神经衰弱不具有智能减退及人格改变等麻痹性痴呆的特征性症状。

（2）精神分裂症：麻痹性痴呆可出现幻觉妄想等精神病性症状，但妄想内容以夸大妄想为主，且内容荒诞离奇、愚蠢可笑，不具有系统性特点。精神分裂症患者一般无智能减退，神经系统也无阳性定位体征及实验室检查的阳性结果。

（3）心境障碍：麻痹性痴呆可表现为情感障碍，如情绪不稳、易激惹、夸大、兴奋、抑郁、罪恶妄想等躁狂或抑郁表现。但是，心境障碍患者情感反应是协调的，起病年龄相对较低，且无人格和智能缺损，也无对应的神经系统和实验室检查的阳性表现。

（4）额颞叶痴呆：额颞叶痴呆早期也可以出现精神症状和人格改变，晚期记忆损害明显，但其伴有运动系统体征。神经系统检查、头颅MRI和血液、脑脊液检查有助于鉴别诊断。

（五）治疗原则与常用药物

1．治疗原则

（1）及早发现，及时规范治疗。越早治疗效果越好。

（2）剂量足够、疗程规则。不规范治疗可增加复发风险，促使晚期损害提前发生。

（3）定期随访跟踪观察。

（4）对所有性伴侣同时进行检查及治疗。

2．梅毒的治疗方案

（1）首选青霉素治疗：水剂青霉素G，每日1800～2400万单位（每4h静脉滴注300万～400万单位），连续使用10～14 d。

（2）替代方案：头孢曲松2 g，每日1次，静脉给药，连续10～14 d。

（3）青霉素过敏者：①多西环素100 mg，每日2次，连续使用30 d；②盐酸四环素500 mg，每日4次，连续使用30 d（肝肾功能不全者禁用）；③红霉素500 mg，每日4次，连续使用30 d。

（4）对症支持治疗：①加强护理、补充营养、维持水电解质平衡、预防感染；②对兴奋躁动、幻觉妄想突出患者可适当给予苯二氮䓬类药物和小剂量抗精神病药物，首选非典型抗精神病药物，如奥氮平2.5～5 mg/d，喹硫平50～100 mg/d起，根据病情需要逐步调整剂量；③伴有抑郁症状的患者可给予抗抑郁药物。情绪不稳定者可给予心境稳定剂；④癫痫发作患者可使用癫痫药物对症处理。

（六）疾病管理

规范驱梅治疗后，麻痹性痴呆患者病情可得到明显改善，属于可治性痴呆。针对麻痹性痴呆的全病程管理，务求做到早识别、早诊断、早治疗、定时随访、监测疗效。对于以精神障碍或进展性痴呆为首发表现的患者，精神科医师应注意与麻痹性痴呆鉴别，尽快完善梅毒血清学筛查，诊断明确后及时驱梅治疗，治疗期间定期监测患者梅毒血清学指标及精神行为症状的变化，评估患者躯体情况，加强疾病健康宣教，同时注意关注患者心理健康，必要时辅助心理治疗。

二、HIV感染所致的精神行为障碍

（一）概述

HIV感染是一种慢性传染病。截至2017年底，我国报告的HIV/AIDS患者为758610例，当年新发现HIV/AIDS患者134512例，当年报告死亡30718例。HIV感染及其继发出现的机会性感染、肿瘤、脑血管疾病和药物治疗的副作用等会引起以神经认知障碍为主的精神障碍。患者的心理、社会因素亦可影响精神症状的发生、发展。其中，HIV感染所致神经认知障碍在HIV感染者中的患病率为15%～50%。

（二）病理、病因及发病机制

HIV对中枢神经系统损害的主要机制是广泛弥漫的免疫激活和炎症反应。HIV具有嗜神经特性，在HIV感染的急性期，大量携带病毒的淋巴细胞和巨噬细胞移行穿过血脑屏障进入中枢神经系统，一是导致免疫功能降低，二是HIV感染性脑炎。HIV进入大脑后，由于病毒并不引起巨噬细胞死亡，可长期潜伏于受感染的细胞中，并继续感染小胶质细胞和少量的星形胶质细胞，产生以血管周围多核巨细胞形成为主要表现的脑炎（称为HIV脑炎），并有神经突触减少，以及神经元和星形胶质细胞凋亡等病理改变。这些病理改变在大脑各部位产生的影响不尽相同，对基底节、脑干、深部白质区、额颞叶和海马沟回等损害可能更加突出。HIV所致中枢感染最终会造成脑室扩大、海马萎缩、基底节体积减小和白质病变，产生神经认知功能损害为主的精神行为症状，并随着免疫功能的降低、合并感染、抗病毒治疗的副作用等越发严重。

（三）临床特征与评估

1．临床特征

基于HIV的病理改变及可能的心理、社会因素影响，患者可表现出一系列精神、心理症状。

（1）认知障碍：HIV相关性神经认知障碍为皮质下痴呆，发病一般较隐袭，在疾病早期表现为注意力不集中、反应迟钝、阅读和理解障碍、表情减少等，此后会出现步态不稳、震颤、以及精细动作能力下降。发展到痴呆的患者出现更广泛的功能障碍，常伴有肌病和外周神经病变，并出现明显的性格改变和行为异常。患者常对自身的认知障碍有清醒的认识，不伴有失语症和失用症。

（2）谵妄：脑部HIV感染、治疗艾滋病的药物、继发性感染等均可能引起谵妄症状。

（3）心境障碍：情绪低落在HIV/AIDS患者中很常见。严重者可出现自杀行为、严重的精神运动性抑制，也可出现躁狂样和类分裂样症状。

（4）焦虑障碍：焦虑症状在感染者和患者中有较高的发生率，包括惊恐障碍、广泛性焦虑障碍等，这既可能是HIV感染所引起，也可能是心理、躯体及医疗状况（内分泌紊乱、药物副作用等）引起。

（5）睡眠障碍：在HIV感染者及患者中同样常见，也包括抗病毒治疗药物所导致的不良反应，如噩梦增加，可极大地影响患者的生活质量。

2．临床评估

建议对患者进行以下评估：

（1）完整的体格检查包括神经科检查。

（2）精神状况检查。

（3）神经认知及心理评估：目前推荐对神经认知功能进行评估，包括语言、注意力、抽象思维、记忆力、理解力、感觉功能和运动技能。推荐的单个神经心理测验包括霍普金斯词语学习测验、简明视觉记忆力测验、数字符号测验、符号搜寻测验、连线测验、颜色连线测验、空间记忆广度测验、定步调听觉连续加法测验、词语流畅性测验、Stroop色词测验、威斯康辛卡片分类测验及沟槽钉板测验。推荐的成套心理测验包括国际HIV痴呆量表、蒙特利尔认知评估。情绪评估量表：自评量表常用宗氏焦虑自评量表、宗氏抑郁自评量表，他评量表常用汉密尔顿焦虑量表、汉密尔顿抑郁量表；整体症状评估量表：症状自评量表；个性或人格量表：艾森克人格问卷、明尼苏达人格测试等。

（4）实验室检查：HIV/AIDS的实验室检查主要包括HIV抗体检测、HIV核酸定性和定量检测、CD4⁺T淋巴细胞计数、HIV耐药检测等。血常规、炎症指标、生化、甲状腺功能、维生素B₁₂及叶酸、贫血、神经梅毒等检查可以帮助除外其他感染及可能影响认知功能的疾病。

（5）影像学检查：推荐MRI除外脑血管病变、其他颅内占位性改变。

（四）诊断及鉴别诊断要点

ICD-10关于HIV相关性痴呆的诊断要点是认知功能损害满足痴呆的诊断标准，但除HIV感染外，未发现其他可能导致痴呆的疾病或状态。诊断前应注意排除其他可能导致认知障碍的疾病，如脑血管病、帕金森病、梅毒、隐球菌或结核性脑膜炎、中枢神经系统淋巴瘤、以及进展性多灶性脑白质病变等。

除痴呆外的其他HIV所致精神障碍，ICD-10中未给出统一诊断标准，一般考虑患者症状符合相应疾病诊断标准，如谵妄、重度抑郁发作、惊恐障碍、广泛性焦虑障碍等，且患者症状与HIV感染存在一定相关性。

（五）治疗原则与常用药物

在HIV感染所致的精神行为障碍的治疗原则中，病因治疗是根本，对症治疗不可或缺。对严重影响患者生活质量和治疗依从性的临床综合征，抗精神病药物治疗是必需且有效的，但在使用抗精神病药物时，要特别留意药物的相互作用。

1．认知障碍治疗

HIV相关性痴呆是开始抗逆转录病毒药物治疗的指征之一，采用高效抗逆转录病毒治疗能够降低HIV相关性痴呆的发生率，但对已存在认知障碍的患者，该治疗并不能改善痴呆症状。同时，目前尚无有确切疗效的治疗药物推荐。

2．其他症状治疗

（1）抗精神病药：由于HIV感染者及患者对抗精神病药物的锥体外系症状十分敏感，因此在出现精神病性症状时，建议使用第二代抗精神病药物，如喹硫平。若患者出现谵妄，可选用给药途径多，心血管、肝肾副作用小的氟哌啶醇治疗，也可选择其他第二代抗精神病药物，如奥氮平。

（2）抗抑郁药：HIV感染者及患者除使用抗病毒药物外，可能因各类感染和其他伴随躯体疾病同时服用多种药物。一些对肝酶影响较大的药物应慎重使用，且药物应以低剂量为妥。在焦虑、抑郁患者中推荐使用西酞普兰、艾司西酞普兰等对P450酶影响小的药物。

（3）抗焦虑药：急性、严重的焦虑发作推荐使用苯二氮䓬类药物，但长期抗焦虑治疗推荐使用SSRI类药物。

（4）心理干预：在HIV感染者及患者的治疗过程中，心理治疗、心理辅导有着重要的作用，有效的心理干预不仅能有效的改善患者的生活质量，而且可以提高患者对疾病治疗的依从性。

（六）疾病管理

随着抗逆转录病毒药物治疗的应用，HIV感染已能得到良好的控制，对HIV所致精神障碍的管理对于提高患者的治疗依从性，改善患者的生活质量，从而延长患者生存期有着重要的意义。针对患者疾病的不同时期所面临的不同问题，应当采用阶段化的应对策略，如对发现HIV感染时负性情绪的处理，疾病治疗中治疗信心的建立、治疗依从性的保持等。同时，HIV感染者及患者有其各自的性格特点、行为特点，因此要针对不同的患者，在评估的基础上进行个体化的管理。

三、脑炎所致的精神行为障碍

（一）概述

脑炎（encephalitis）是一组由脑实质炎症损害相关脑功能紊乱所致的神经精神障碍。根据病因可分为以病毒性脑炎为代表的感染性脑炎（约占80%），以及以自身免疫性脑炎为代表的非感染性脑炎（约占20%）。根据起病特点可分为急性脑炎和慢性脑炎。单纯疱疹病毒性脑炎（herpes simplex virus encephalitis，HSE）和自身免疫性脑炎（autoimmune encephalitis，AE）是急性脑炎的主要类型，且常出现精神行为障碍，其起病急、进展快、病死率高，需要早诊断、早治疗。

单纯疱疹病毒性脑炎又被称为急性坏死性脑炎，是中枢神经系统最常见的病毒感染性疾病。单纯疱疹病毒性脑炎多累及大脑颞叶、额叶及边缘系统，引起相应的神经精神症状。有报告单纯疱疹病毒性脑炎的发病率为（4～8）/100000，患病率为10/100000。国内尚缺乏准确的流行病学资料。未经治疗的单纯疱疹病毒性脑炎死亡率高达70%。自身免疫性脑炎泛指一类由自身免疫机制介导的脑炎，合并肿瘤者被称为副肿瘤性自身免疫性脑炎。自身免疫性脑炎多累及中枢边缘系统，引起神经精神行为异常。流行病学资料显示，自身免疫性脑炎的年发病率约为0.8/100000，患病率约为13.7/100000，与感染性脑炎无显著性差异。儿童、青少年、年轻成人以及某些肿瘤患者是自身免疫性脑炎，尤其是抗N-甲基-D-天冬氨酸受体（N-methyl-D-aspartate receptor，NMDAR）脑炎的危险人群。

（二）病理、病因及发病机制

引起单纯疱疹病毒性脑炎的病毒包括单纯疱疹病毒（herpes simplex virus，HSV）-1和HSV-2，90%的病例与HSV-1有关。传染源是患者和健康带毒者，可通过密切接触传播，亦可通过飞沫。病毒首先在口腔和呼吸道或生殖器引起原发感染，机体迅速产生特异性免疫力而康复，但不能彻底消除，病毒以潜伏状态存在体内，而不引起临床症状，当机体免疫力下降或紊乱时，潜伏三叉神经节的HSV-1再度活化，沿三叉神经轴突入脑，引起颅内感染性炎性损害。主要病理改变是脑组织出血坏死、水肿软化，双侧大脑半球均可呈弥漫性受累，常呈不对称分布，以颞叶内侧、边缘系统和额叶眶面最为明显，亦可累及枕叶，脑实质出血性坏死是一重要病理特征。血管周围大量淋巴细胞浸润，神经细胞弥漫性变性坏死，小胶质细胞增生。神经细胞和胶质细胞核内可见嗜酸性包涵体，含病毒颗粒和抗原的包涵体是最具特征性病理改变。

自身免疫性脑炎的病理涉及多种自身抗原-抗体，异质性很大，包括抗神经元细胞内抗原-抗体和新型的抗神经细胞表面或突触蛋白受体抗原-抗体。神经元内抗原-抗体主要来源于细胞核、细胞核仁和细胞质，已报道的有Hu、Ma2、GAD蛋白抗原-抗体等。神经元细胞膜抗原-抗体来源于神经元、神经胶质细胞和轴索细胞等，已报道的还包括NMDAR、LGI1、GABA_BR、mGLuR5、D2R等抗原-抗体。免疫炎性损害可以累及双侧大脑皮质、边缘系统、基底节以及脑脊髓等区域。累及边缘系统（海马、杏仁核、下丘脑、岛叶及扣带回皮质等）是边缘性脑炎的主要病因，尽管某些病原体感染（例如HSV感染）也可能累及大脑边缘系统。某些肿瘤相关的免疫功能紊乱与自身免疫性脑炎的发生和发展有关，如小细胞肺癌、胸腺癌、精原细胞瘤、卵巢畸胎瘤、淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤等。抗NMDAR脑炎（约占自身免疫性脑炎的80%）中肿瘤的比例因患者性别和年龄有所不同。

（三）临床特征与评估

1．临床特征

（1）发病年龄较小（＜12岁）或较大（＞40岁）。

（2）既往无精神疾病病史。

（3）急性或亚急性起病，一般在3个月内，进行性病程。

（4）可能存在前驱期或前驱事件，例如发热、头痛等躯体症状，有的患者可问及病毒感染事件。

（5）神经病学临床表现，包括快速进展的、波动的神经认知功能障碍、癫痫发作、肢体震颤和不自主运动、自主神经功能障碍（例如窦性心动过速或窦性心动过缓、低血压、中枢性发热或体温过低、中枢性低通气以及泌涎增多）等。睡眠障碍，包括失眠或嗜睡、快速眼动睡眠期行为异常以及睡眠觉醒周期紊乱。

（6）神经精神行为障碍可见于脑炎的每一个阶段，有时精神行为障碍可为疾病的唯一症状或综合征。精神行为障碍的形式多样，与累及的脑区和病程特点相关。主要包括：精神病性症状（妄想、幻觉尤其是非言语性幻觉等）、行为改变（攻击性、怪异行为等）、焦虑、恐惧、激越、抑郁等情绪障碍以及人格改变等。精神行为障碍的临床特点为亚急性或急性起病，进展快、波动大；精神行为综合征多不典型（表现多样、片段多变等）；大多数患者伴有程度不等的神经认知损害，严重者合并谵妄。

2．临床评估

（1）脑电图检查，可见弥漫或者多灶分布的慢波，伴或不伴局灶性癫痫或者癫痫样放电。

（2）头颅CT或MRI检查，可见皮层和皮层下损害的相关征象。

（3）脑脊液常规检查，腰椎穿刺压力一般正常或轻度升高，淋巴细胞增多。蛋白升高，葡萄糖正常，特异病原学检查阳性。

（4）精神状态评估，脑功能整体状况水平可使用简易智能精神状态检查量表（MMSE）监测，神经精神症状问卷（NPI）可用于神经精神行为特点和严重程度的评估，汉密尔顿抑郁量表（HAMD）和汉密尔顿焦虑量表（HAMA）可用于抑郁和焦虑障碍的评估，Cohen-Mansfield激越问卷可用于激越行为的评估。

（四）诊断和鉴别诊断

结合病史、躯体和神经系统检查、神经精神检查以及特异的病理学检查结果，完成精神病学的症状学诊断以及神经病学的病因诊断。

1．单纯疱疹病毒性脑炎的临床诊断

（1）疱疹感染史，或本次发病有皮肤、黏膜疱疹。

（2）起病急，进展快、病情重，可有发热、咳嗽等前驱症状。

（3）明显精神行为异常、癫痫发作、意识障碍及早期出现的局灶性神经系统损害体征。

（4）脑电图常出现弥漫性高波幅慢波，单侧或双侧颞、额区异常更明显，甚至可见颞区尖波与棘波。

（5）MRI可见在颞叶内侧、额叶眶面、岛叶皮质和扣带回出现局灶性水肿，T2相上为高信号。

（6）脑脊液常规检查：压力正常或轻度增高，重症者可明显增高；以淋巴细胞为主的有核细胞数增多；蛋白质呈轻、中度增高，糖与氯化物正常。

（7）病原学检查：双份血清和脑脊液检查发现HSV特异性抗体有显著变化趋势；脑组织活检或病理发现组织细胞核内包涵体，或发现HSV病毒核酸。

2．单纯疱疹病毒性脑炎的鉴别诊断

（1）与其他急性传染性脑膜脑炎的疾病急性鉴别，包括其他病毒性脑炎、细菌性脑膜脑炎等。

（2）与包括自身免疫性脑炎在内的急性非传染性脑炎鉴别。

（3）与包括精神活性物质使用在内的其他原因所致的精神障碍鉴别。

3．自身免疫性脑炎诊断与鉴别

精神症状为首发或主要表现的患者容易被误诊或延迟诊断。诊断需综合4个方面的要素，即临床表现、辅助检查、确诊实验、排除其他病因。疑似患者应及时完善神经系统检查、脑电图和脑影像学检查（MRI）、腰椎穿刺及病原学检测，尽早确诊。临床可能的自身免疫性脑炎的诊断标准如下，满足以下3条标准时，考虑可能的自身免疫性脑炎，确诊需借助相关自身抗体检查结果。

（1）亚急性起病（3个月内病情快速进展），表现为工作记忆损害（短期记忆丢失）、精神状态改变（意识水平降低或改变、嗜睡、人格改变）或精神症状。

（2）至少满足以下标准之一：

① 新发的中枢神经系统局灶性病变的证据。

② 无法用已知癫痫病因解释的癫痫发作。

③ 脑脊液细胞数增多（白细胞数＞5/mm³）。

④ MRI提示为脑炎改变（大多局限于一侧或双侧颞叶内侧的T2加权FLAIR高信号，或者符合脱髓鞘或炎症改变的，累及灰质、白质或两者均有的多发病灶）。

（3）可排除其他可能的病因。

需鉴别的神经系统疾病包括病毒感染相关传染性脑炎、其他躯体情况所致癫痫、其他躯体情况所致的谵妄和神经认知障碍等；需鉴别的精神疾病包括急性精神障碍、精神分裂症、心境障碍以及分离转换障碍等。

（五）治疗原则与常用药物

脑炎治疗包括对因治疗和对症治疗，躯体支持治疗和康复治疗也很重要。对因治疗是基础和关键，但有时及时有效的对症治疗可以给对因治疗打基础、可以很好地防止疾病相关的严重不良事件发生。

1．单纯疱疹病毒性脑炎的对因治疗

（1）抗病毒药物治疗。应尽早开始本治疗，即使是可疑或者疑似病例。阿昔洛韦能抑制病毒DNA的合成，常用剂量为15～30 mg/（kg·d），分3次静脉滴注，连续使用14～21天。若病情较重，可延长治疗时间或重复治疗一个疗程。更昔洛韦具有更强、更广谱的抗HSV作用和更低的毒性，常用剂量为5～10 mg/（kg·d），每12h 1次，静脉滴注，疗程为14～21天。

（2）免疫治疗。干扰素具有广谱抗病毒活性，对人体细胞损害极小。α-干扰素的治疗剂量为60×10⁶ IU/d，连续肌内注射30天。

（3）糖皮质激素治疗尚有争议，皮质激素能控制单纯疱疹病毒性脑炎炎症反应和减轻水肿，对病情危重者可酌情使用。地塞米松10～15 mg，静脉滴注，每日1次，10～14天。

2．自身免疫性脑炎的对因治疗

一线免疫治疗包括糖皮质激素、静脉注射免疫球蛋白和血浆置换。若一线治疗10天效果不佳，可考虑利妥昔单抗与静脉用环磷酰胺等二线治疗。

3．脑炎所致精神障碍的对症治疗

（1）精神科药物治疗基本原则：在全面评估和诊断的基础上，对症使用精神科药物；充分关注器质性脑损害对精神科药物有效性、耐受性和安全性的影响，应谨慎使用；选用包括认知损害较少等副作用较小的精神科药物；小剂量开始、缓慢加量，选择最低的有效剂量；急性期有效控制、巩固期预防波动，精神症状消失后应逐渐减量至停药。

（2）精神病性症状和激越的治疗。对于严重的、持久的精神病性症状和激越行为，可以紧急或阶段性地给予抗精神病药物治疗。非典型抗精神病药物可作为首选，例如利培酮、奥氮平和喹硫平等。

（3）焦虑和抑郁障碍的治疗。可给予药物和非药物治疗（物理治疗或心理治疗）。若有必要，可在全面评估的基础上予以最低有效剂量的抗抑郁药物，SSRI类药物应作为一线选择，例如艾司西酞普兰、舍曲林等。

（4）对于严重或持久失眠的治疗，可以对症给予改善睡眠的药物，例如苯二氮䓬类和曲唑酮等。

（六）疾病管理

以单纯疱疹病毒性脑炎和自身免疫性脑炎为代表的急性脑炎需及早诊断和有效干预，从而降低死亡率和致残率。精神科医生应具有早期识别和诊治的能力，对疑似病例应及时邀请神经内科会诊，严重者需转诊并接受专科加强监护治疗。

病毒性脑炎的预后与疾病严重程度和治疗是否及时密切相关。如发病前几日内及时给予足量的抗病毒药物治疗或病情较轻，多数可治愈，但仍有部分患者可遗留智能损害等后遗症。预防的重点是多锻炼，提高抗病能力，预防感冒，出现口唇、生殖道、皮肤或黏膜等处疱疹时应加以重视并及时治疗。自身免疫性脑炎患者可在症状好转或者稳定2～5个月后复发，有的可多次复发，应予以关注。支持治疗、康复治疗对于疾病痊愈具有重要作用，应给予足够重视。

四、朊蛋白病

（一）概述

朊蛋白病（prion diseases，PrD）是一种由变异的具有传染性的朊蛋白（prion protein，PrP）引起的可传递的散发性中枢神经系统变性疾病。传递可通过直接接触受感染的神经组织或血液。已知的人类朊蛋白病包括克-雅病（Creutzfeldt-Jakob disease，CJD）、库鲁病、格斯特曼-施特劳斯勒-沙因克综合征（Gerstmann-Sträussler -Scheinker syndrome，GSS）、致死性家族性失眠症（fatal familial insomnia，FFI）等。神经症状主要包括痫性发作、运动症状（肌阵挛、舞蹈病或肌张力障碍）、共济失调，精神症状可表现为幻觉、妄想、快速进展性认知功能障碍等。PrD的共同特点是潜伏期长和局限于中枢神经系统的病变，没有炎症或免疫反应，当出现症状后病变进展迅速，预后不良，平均存活时间为6个月，超过90%的患者在出现症状的1年内死亡。发病率为1/100000～2/100000，大部分是散发性，大约15%的患者具有遗传性，通常为常染色体显性遗传，不到1%的患者为获得性。本节主要介绍最常见的CJD。

（二）病理、病因及发病机制

PrD的病理改变主要累及大脑皮质，基底节、丘脑、小脑皮质等也可受累。主要的病理改变包括：①肉眼观大脑萎缩；②光镜下神经毡（neuropil），即神经突起构成的网状结构和神经细胞胞浆出现大量空泡，呈海绵状外观，伴有不同程度的神经元缺失和反应性胶质化，但无炎症反应。病变区可有淀粉样斑块；③电镜下空泡内可见含有与细胞膜碎片相似的卷曲的结构。病因是由位于染色体20p13的朊蛋白基因错误折叠引起。发病机制为少量致病性朊蛋白（PrPsc）与正常朊蛋白（PrPc）结合后，以PrPsc为模板，使PrPc发生明显构象改变而转变为PrPsc，PrPsc转换成功之后，此增殖过程就以指数方式增长，朊蛋白全部或大部分转变成不溶性的PrPsc。一旦PrPc转变成PrPsc，就会从细胞膜上解离，在溶酶体内聚集，最终导致溶酶体崩解和细胞变性死亡。

（三）临床特征与评估

1．临床特征

（1）前驱症状：下肢无力；视觉障碍，如视敏度下降、视野缺损、视物变形、持续后像、幻视、皮层盲和Anton综合征（否认失明）等，也可有复合型视觉障碍如失认、失读和视觉共济失调等，但一般认为色觉不受影响；言语障碍；心境障碍等。约1/3的患者可出现上述前驱症状，可持续数周。

（2）早期症状：幻觉和妄想，一旦出现认知功能减退则病情迅速进展，数月甚至数周内进入痴呆（快速进展性痴呆）。

（3）常见症状和体征：肌阵挛，约90%以上病例出现；从单侧某组肌群开始，如手指急速抽动等，继而发展为双侧肢体某些肌群发生肌阵挛；常可由外界刺激诱发，如感觉刺激或声音刺激等。其他常见症状包括行为异常、高级皮层功能障碍（反射亢进、痉挛状态和伸跖反射阳性），以及不同程度的锥体、锥体外系和小脑型失调体征（包括眼球震颤、肌震颤和共济失调），以及运动不能性缄默。

2．临床评估

（1）完整的体格检查，包括神经科检查。

（2）实验室检查：①MRI被认为是诊断PrD最有价值的指标，尤其是弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）。早期特征是皮层（“花边征”）或深部核团高信号（丘脑、尾状核头）。中期特征是病变渐渐趋向对称，进展累及壳核。晚期特征是病灶对称，全脑萎缩、侧脑室扩大；②脑电图检查：典型的脑电图表现为周期性、三相尖波复合波，这些改变对CJD的特异性为90%；③脑脊液检查：对于所有的疑似病例，都应进行腰椎穿刺，并且有必要排除其他的病因，如感染或自身免疫性疾病。脑脊液中14-3-3蛋白升高。送样时需按照《可感染人类的高致病性病原微生物菌（毒）种或样本运输管理规定》要求；④基因诊断：基因检测可发现相应的基因突变；⑤脑组织病理学和免疫学检出PrPSc是诊断的金标准。典型特征是脑组织广泛海绵状空泡变性、淀粉样蛋白沉积及神经退行性变；脑组织免疫组织化学检测存在蛋白酶抗性PrPSc的沉积；脑组织Western印迹法检测存在蛋白酶抗性PrPSc。活检可能引起继发感染、脑组织进一步破坏，且操作有传染的风险，应慎重进行。

（四）诊断及鉴别诊断要点

1．诊断

认知功能快速减退，伴有下列6项中的2项：①肌阵挛；②锥体/锥体外系症状；③视力症状；④小脑体征（共济失调）；⑤运动不能性缄默；⑥其他局灶性皮质症状（如忽视、失语、失用等）。同时存在典型脑电图或MRI改变，且没有找到其他发病原因。确诊需要脑组织活检。

2．鉴别诊断

排除所有其他潜在的内分泌（如桥本脑病）、感染、肿瘤、代谢和神经系统疾病，包括阿尔茨海默病、皮质基底节变性、路易体痴呆、肌阵挛性癫痫等。

（五）治疗原则与常用药物

1．治疗原则

目前仍没有延缓PrD进展的有效治疗手段。抗病毒剂阿糖胞苷、阿糖腺苷、干扰素和金刚烷胺等已被试用，但收效甚微。临床主要是对症和支持治疗，延缓疾病进展，尽量提高患者生命质量，延长生存期，鼓励患者积极参加适于自身的锻炼活动，减轻心理压力、均衡的饮食。对于患者家属的咨询是十分必要的，尤其是基因携带者。

2．常用药物

（1）伴抑郁焦虑：给予苯二氮䓬类或曲唑酮等抗抑郁药。

（2）伴有中重度的激越或精神症状：给予第二代抗精神病药物，如果患者不能口服药物，可给予注射剂。药物应从低剂量开始，逐渐增加至最低有效剂量。需高度重视抗精神病药物处方的必要性和安全性，并做好相应的知情同意。

（3）伴肌阵挛：只有在严重肌阵挛使患者痛苦或影响到照料者实施护理时才推荐给予治疗。氯硝西泮、劳拉西泮治疗肌阵挛有效。

（4）伴有骨骼肌疼痛：疼痛并非散发性CJD的常见临床症状，应注意其病因。应考虑到便秘、肠梗阻、血栓形成、肺炎、褥疮、溃疡等。疼痛治疗可给予对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药（nonsteroidalanti-inflammatory drug，NSAID）等药物。

（六）疾病管理

PrD的传染性较弱，感染因子主要集中于中枢神经系统，血液、尿液和粪便几乎没有传染性，传播能力较低，与患者的日常接触不会传染。已知的医源性传播途径主要是通过使用商品化的硬脑膜移植物和人松果体提取的生长激素；其他途径如神经外科手术、角膜移植和使用未充分消毒的脑电极等也偶有传播。

朊蛋白颗粒对消毒因子高度耐受，能使核酸失活的物理方法（如煮沸、紫外线照射、电离辐射等）和化学方法（如核酸酶、羟胺、锌离子作用）均对其无影响，只有采用特殊灭菌方法才可将其灭活。根据《医疗机构消毒技术规范》（WS/T 367-2012）规定，主要消毒剂为1 mol/L 氢氧化钠溶液，氢氧化钠属于危险化学品，必须专人专柜保管。蒸气高压消毒（132℃，5ｈ）。