第五节 分离性恍惚障碍、附体性恍惚障碍

一、概述

分离性恍惚障碍（dissociative trance disorder）和附体性恍惚障碍（possession trance disorder）（又称为附体状态）以出现意识改变状态（altered state of consciousness，ASC）或非常意识状态（non-ordinary state of consciousness，NOSC）为特征。恍惚（trance，ICD-10中文版译为出神）指一类与正常的、理性的清醒意识状态不同， 具有短暂性特征的意识状态。

意识改变状态是一种跨文化普遍存在的现象，存在于几乎所有民族的疗病手段或宗教、精神生活中。正常人也可以不知不觉间进入短暂、恍惚状态，但为时不长、程度较浅；也可在自愿情况下被诱发，然后恢复常态。催眠状态、销魂状态、入静、禅定等均是与此有关的专业或非专业概念。如果并非在此类文化相关的条件下诱导出现，而是在重大应激情况下发生，而且恍惚状态的严重程度较高、持续时间较长，就具有病理性质。

常见的病理性恍惚有分离性恍惚障碍、附体恍惚障碍。这两种通常发生于个体的障碍有时会以集体发作的形式发生。某些在特定文化背景下出现的“文化相关综合征”与此有关。

对照既往文献和新近的德文文献，分离性意识障碍的内涵不应该仅限于意识朦胧性质的恍惚障碍及附体恍惚障碍。当前的两大分类对以前受重视而且目前我国临床仍常见的晕倒、昏睡、木僵等意识障碍甚少提及、定位不清；对分离性意识障碍与分离性运动障碍及其他分离障碍的关联也未加以足够关注。

二、临床特征

（一）分离性恍惚障碍

分离性恍惚障碍的特征是，患者在强大的外部刺激或内心冲突、压力之下，不由自主地出现意识改变状态，或丧失既往习惯的个人认同感（但不是由一种替代的身份感来代替）。意识朦胧，即刻环境意识范围缩窄，表现为对环境关注面减小，并选择性注意某种环境的刺激；对注意之外的环境刺激反应迟钝或不敏感，可以表现为智能缺损症状，如童样痴呆、假性痴呆；可以出现激烈的情感爆发，激越、兴奋，尽情发泄，加上有限的运动、姿势和重复话语，让人感觉自己对自己失去控制。

（二）附体-恍惚障碍

附体-恍惚障碍，又称为附体状态，其特征是患者在某个时刻或某一阶段出现不由自主的意识状态的显著改变，个体原有的身份被新的个人身份所替代，后者的身份认同感受到某种精神、力量、神灵或另一个人的影响，伴随着不由自主的、通常被患者体验为被支配的行为或动作，事后对发作过程部分或完全遗忘。

以上两种障碍的症状并不是由于药物或物质的直接影响，不能解释为另一种精神和行为障碍或睡眠-觉醒障碍，也不是当地主流文化、宗教或精神活动的一部分（例如有些文化中的巫师常以进入恍惚状态、充当神媒来进行传统疗病仪式）。这些症状达到对个人、家庭、社会、教育、职业或其他重要的功能领域造成重大损害的程度。

（三）分离障碍集体发作

分离障碍的集体发作，既往称流行性癔症（epidemic hysteria），多发生于常在一起生活、有相似文化价值观、封闭的人群中，如学校、宗教或公众场所。在面临公共卫生事件、灾难、政治-军事行动等重大威胁，出现谣言、恐慌的氛围下，如果有敏感个体表达躯体不适或表现出心理、行为失常，常成为“领头羊式的索引患者”，通过暗示和自我暗示，引起其他人感应性地发作相似症状。发作的症状形式、内容可以是个体层面的分离障碍中的任何一种或几种混合。较常见恍惚障碍、附体性恍惚障碍、身份障碍及神经症状障碍。

在群体性的宗教、疗病健身仪式及大型文体活动，以及有欺骗性、胁迫性质的洗脑或传销活动中，受到崇拜的权威型、魅力型人物，可能对缺乏批判性思维能力的追随者发挥强大的暗示作用，引起许多人产生不同寻常的心理体验和躯体感受，其中部分人可以发展为精神症状，并互相感应，形成短暂暴发流行。发作大多历时短暂，表现形式相似，可有抽搐发作、身体疼痛、晕倒、乏力，或者出现激越、情感尽情发泄、心因性幻觉等引人注目的言行，甚至场面喧嚣紊乱，引起治安问题。一些现场追随者短暂出现这些症状后可以恢复常态，但一部分人则无法及时恢复常态，继续有非自愿、不合意及不符合活动初衷或亚文化规则的体验及行为表现，民间称为“走火入魔”，属于分离障碍的症状表现。

一些特殊的表现形式仅仅在特殊的文化环境中才能见到，如我国广东、海南的“缩阳症”综合征（Koro Syndrome）、拉丁美洲的“发神经”（attack of nerves，[葡]ataque de nervios）。少数气功修炼者可以出现类似症状。

（四）其他分离性意识障碍

1．晕厥样昏倒（fainting spell）：情绪激动后突然发生昏倒。可以与分离性抽搐发作相伴出现，也可以发生于过度换气引起呼吸性碱中毒之后，患者出现头晕、身体发麻、手足搐搦、胸部发紧，逐渐意识丧失，出现晕厥发作。1～4岁幼儿可发生哭泣晕厥或称呼吸闭止发作，俗称“气死病”，表现为大哭一声后屏住呼吸、面色青紫、意识丧失，几秒或十几秒后恢复呼吸而很快醒来。

2．分离性木僵：详见本章第二节。

三、诊断与鉴别诊断

（一）诊断要点

1．分离性恍惚障碍与附体性恍惚障碍的共同点在于皆出现恍惚状态。恍惚状态是一种意识改变状态，包括但不限于以下心理体验：①意识缩窄，不能进行有指向性的注意；②思维改变，原始思维占优势，高度暗示性，“意义”体验改变；对各种强烈体验有神圣感、神秘感；③感知觉，包括时间知觉改变；躯体感觉、形体感改变；④丧失自我控制感；⑤出现强烈情绪；⑥人格解体、现实解体体验。

2．分离障碍集体发作的诊断需要审慎，除了对每个患者进行确认，还需考虑发病群体的文化背景及认知、情绪特征，以及群体与环境之间的互动关系；要在排除集体中毒、感染等生物性病因的基础上进行心理-文化-社会因素的解释；涉及特殊利益集团、信仰团体的影响时，要充分尊重有关的法律、政策和文化背景。

（二）鉴别诊断

1．恍惚障碍与附体-恍惚障碍的鉴别要点在于恍惚状态下的身份认同是否被替代或操控。恍惚障碍与附体恍惚障碍的其它差异是：恍惚障碍患者通常表现出重复一系列局限运动、姿势、发音等相对简单的行为，这些行为通常自主发生，不受个体控制，也非为外界力量所控制；附体出神障碍患者则常表现为一系列更为复杂的行为，这些行为被感受为由某些神灵、力量等所控制。

2．在精神分裂症、短暂精神病性障碍、精神活性物质及器质性疾病所致的精神障碍中，可出现与恍惚、意识改变相关症状。依据病史、精神病性症状、精神活性物质使用情况、躯体体征及实验室检查，可以进行鉴别。

四、治疗原则

总体原则及可用方法见本章第一节概述。目前没有其他针对恍惚障碍、附体恍惚障碍的特殊治疗方法。

对集体发作分离障碍的处理，除了医学、心理学举措外，还涉及法律、政策、社会学、文化、人类学、传播学等方面，是复杂的系统性工作。其中，在发生此类发作时，要及时响应，进行现场的医学排查、对患病个体和群体的保护，舆情管控，提供现场精神卫生服务。急性期后应安排随访，进行康复性、陪伴性心理辅导。注意勿对个别患者（如首先发病者）给予过于特殊的待遇，以免引起继发的模仿。

对于与文化相关的集体发作，需要科学引导；对于有违法嫌疑的胁迫性、欺骗性精神控制活动，政府要防患于未然，依法加以取缔。