第三节 酒精使用所致障碍

酒精是最常使用的精神活性物质之一。世界卫生组织的统计数据显示，全球饮酒者超过20亿，7630万人可以被诊断为酒精使用所致障碍。

一、临床特征

（一）急性酒精中毒

急性酒精中毒指短时间摄入大量酒精后出现的中枢神经系统功能紊乱状态。初期表现为脱抑制兴奋症状，如兴奋话多、言行轻佻，随后出现共济失调、语言不清，甚至嗜睡、昏迷等。严重者损害脏器功能，导致呼吸循环衰竭，进而危及生命。

（二）酒精依赖

酒精依赖是指当饮酒的时间和量达到一定程度后，患者无法控制自己的饮酒行为，并出现如下一系列特征性症状。

1．对饮酒渴求，强迫饮酒，无法控制。

2．固定的饮酒模式，有晨饮、发作性狂饮（每间隔一段时间就狂饮一次至酩酊大醉）、定时饮酒。

3．饮酒高于一切活动，不顾事业、家庭和社交活动。

4．耐受性增加和出现戒断症状。

（三）酒精戒断

一般在停饮或减少饮酒量数小时后出现，症状包括：自主神经功能紊乱、癫痫发作、意识障碍和精神病症状。

1．单纯性戒断

一般在停饮数小时后，出现手、舌、眼睑震颤，恶心、焦虑、心悸、出汗、血压升高、失眠等一系列植物神经功能紊乱症状，停饮后48～72小时左右达到高峰，之后逐渐减轻，4～5天后基本消失。

2．重度戒断包括以下状态：

（1）癫痫发作：突然停饮后6～48小时内发生，通常为癫痫大发作，可反复发作。

（2）震颤谵妄：通常在停饮48小时后出现，72～96小时达高峰，是最严重和威胁生命的酒精戒断形式，表现为粗大震颤、发热、意识障碍、幻觉妄想和激越，幻视多为恐怖性场面。可以发展为高热和呼吸循环衰竭，甚至死亡。治疗效果较差可能转为慢性谵妄、Korsakoff综合征等。

（四）酒精所致其他精神障碍

1．酒精所致其他精神障碍包括酒精所致精神病性障碍、情感障碍、焦虑障碍、睡眠障碍等，可发生在酒精依赖期间或停饮之后，也常存在与其他精神疾病共病情况（详见本章第九节）。

2．Korsakoff综合征：表现为近记忆障碍、虚构和错构、定向障碍三大特征。

3．Wernick脑病：典型症状为眼球运动异常、眼球震颤、眼肌麻痹、眼球不能外展、共济失调，常伴有明显的意识和记忆障碍，可发展为不可逆性痴呆。

（五）酒精所致躯体损害

1．消化系统

（1）消化道疾病：食管炎、上消化道出血、食管癌等。过度饮酒后6～12小时，可出现急性胃炎及急性胃溃疡，表现为心口部疼痛、恶心、呕吐甚至呕血等。长期饮酒可致慢性胃炎，表现为消化不良、食欲不佳、贫血等。

（2）肝病：最为常见。发病初期通常表现为脂肪肝，逐渐发展成酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化，严重者可并发肝衰竭。

（3）胰腺炎：典型症状为饮酒后剑突下和左季肋部强烈疼痛，向背部放射，前屈位疼痛减轻，常伴有恶心、呕吐、便秘。

2．心血管系统

饮酒后可诱发心绞痛、冠心病、心肌梗死等。长期大量饮酒可引起酒精性心肌炎，表现为左心室扩大、心肌肥大，主要症状为呼吸困难、水肿等心功能不全症状。还可出现心律不齐、传导阻滞、期前收缩，甚至心脏停搏、猝死。

3．神经系统

常见末梢神经炎，临床表现为左右对称性四肢无力、感觉麻木、针刺样或烧灼样的感觉。

二、评估、诊断及鉴别诊断

（一）评估

1．病史询问：饮酒史、饮酒方式、每日饮酒量、戒酒史、戒断症状史、躯体疾病、精神障碍史、药物滥用史等。

2．详细、完整的体格检查、神经系统查体及精神检查。典型外部特征：结膜、鼻子面颊皮肤毛细血管增生，皮肤由于营养不良较薄，有戒断症状患者会有震颤等。

3．辅助检查：包括全血细胞分析、血生化、甲状腺功能、维生素B₁₂、叶酸、头颅MRI、脑电图、心电图、胸片及腹部彩超等。γ-谷氨酰转肽酶（GGT）在诊断酒精性肝病中具有重要意义。

4．心理测量：可使用酒精使用障碍筛查量表（AUDIT）筛选酒精相关问题，使用临床酒精戒断量表（CIWA-Ar）监测戒断症状严重性等。

（二）诊断

诊断要点包括：对酒精使用有强烈的渴求，控制使用的能力受损，对使用的重视程度高于其他活动，出现耐受性增加和戒断症状。

（三）鉴别诊断

应考虑到低血糖、低氧血症、肝性脑病、混合性酒精与药物过量等情况，需获得充分的病史、详细查体及辅助检查予以鉴别。部分患者使用酒精后出现幻觉妄想等症状应与精神分裂症、偏执性精神病、偏执性人格加以鉴别，主要鉴别要点为前者有酒精依赖史，症状发生在戒酒后，病程短暂，预后较好。另外，还应关注是否共病其他精神障碍、多药滥用、躯体疾病等问题。

三、治疗

（一）急性酒精中毒的治疗

轻度无需特殊治疗，保持安静环境，注意保暖，多饮水等。严重者催吐、洗胃，生命体征的维持，加强代谢，注意水电解质紊乱等。可使用纳洛酮，一般用法为肌内注射每次0.4～0.8 mg，甚至更高剂量；也可用1.2～2.0 mg溶解在5%的葡萄糖溶液中静脉滴注，可重复使用，直至患者清醒为止。

（二）戒断症状的治疗

1．治疗原则

一次性停止饮酒，苯二氮䓬类药物替代，大量B族维生素的使用，纠正水电解质紊乱。

2．戒断症状的处理

常用苯二氮䓬类药物替代治疗，使用原则为及时足量给药，戒断期过后及时停用。

以地西泮为例：剂量一般为每次10 mg口服，3～4次/日。用药时间不宜超过5～7天，以免发生药物依赖。对于住院患者，如无法耐受口服或戒断症状严重，可静脉给予地西泮，缓慢推注或静脉滴注，期间需注意观察患者意识、呼吸等生命体征变化，预防过度镇静、呼吸抑制等不良反应。其他苯二氮䓬类药物可以与地西泮进行等量换算。国际很多指南用CIWA-Ar量表指导用药剂量。

老年人和有明显肝脏损害者，建议使用奥沙西泮或者劳拉西泮。

3．癫痫发作的处理

使用苯二氮䓬类药物或抗癫痫药。

4．震颤谵妄的处理：

（1）大剂量苯二氮䓬类药物的使用：如地西泮可加至每天100mg，必要时可静脉滴注。推荐使用长效苯二氮䓬类药物。

（2）支持性治疗：补液、纠正水电酸碱平衡紊乱、B族维生素和复合维生素的补充、叶酸的补充、防治低血糖及预防感染。

（3）抗精神病药辅助治疗：可选用氟哌啶醇肌内注射或第二代抗精神病药控制精神症状。

（三）Wernicke脑病和Korsakoff综合征的治疗

关键是要在急性期使用大剂量维生素_B1以预防遗忘、痴呆的发生。目前对应用维生素_B1的最佳剂量、剂型、治疗时间或日用量仍无一致定论。目前推荐的治疗方案，是对那些怀疑为Wernicke脑病的患者，至少给予100～200 mg维生素_B1肌内连续注射5天。

（四）酒精所致其他障碍的治疗

对症治疗。

（五）预防酒精依赖复发的药物

1．纳曲酮：阻断内源性阿片受体，减弱物质所致的欣快反应。治疗剂量为50～150 mg/d。

2．托吡酯：阻断Na⁺通道，增强GABA效应，治疗剂量为100～200 mg/d。