第三节 分离性遗忘

一、概述

分离性遗忘（dissociative amnesia disorder）的主要特征是患者不能回忆重要的个人信息，通常是创伤性的或应激性的事件，遗忘内容广泛，甚至包括个体身份。分离型遗忘无法用正常的遗忘来解释，且不是由精神活性物质或神经系统及其他疾病导致的。

二、临床特征与评估

（一）临床特征

女性患病率略高，常在青春期后期和成年期发作。急性分离性遗忘的患者常经历过心理社会因素的巨大打击，如被强奸、暴力打击、丧失亲人、目睹死伤场景等，患者体验了无法忍受的惊吓、羞辱、内疚、愤怒、失望和绝望，或有重大内心冲突。

患者可表现为无法回忆特定时间段相关事件或全部事件，甚至表现为无法回忆起一生的全部事情，或无法回忆某一系统性信息如与家人或某人相关的所有信息。

遗忘内容更广泛、涉及更大时空分离性遗忘，可出现漫游。这是分离性遗忘的另一种形式，即分离性神游（dissociative amnesia with dissociative fugue）。分离性神游的患者除具有分离性遗忘的特征外，还有突然发生的、似乎有目的的离开家或工作场地一段时间（数天或数周），或漫无目的的漫游，并伴有对这些经历的遗忘，对自我身份的不清晰感，或完全以一个新的身份出现。

患者可能并存其他精神障碍，如躯体不适障碍、意识改变状态、人格与现实解体、药物滥用、睡眠障碍、抑郁状态、焦虑和恐惧、自杀或自残的冲动和行为、暴力行为、饮食问题和人际关系问题等；有些患者的自残和暴力行为可能伴有遗忘，也可能发生与创伤相关的行为再现。

（二）临床评估

在对分离性遗忘患者进行临床精神状态检查时，可询问以下问题：

1．你是否有过脑中记忆一片空白？或记忆错乱？你是否遗忘或错过了生活中一些重要事件的记忆，例如婚礼、生日、毕业、怀孕和孩子出生？

2．你会感到失去对一段时间的记忆吗？

3．你有没有出门旅行过，却想不起来是怎么做到的？

4．有没有人告诉你一些你说过和做过而你并不记得的事情？有没有在你的私人物品中找到不知道是哪里来的东西？

5．你失忆的最长时间是多久？几分钟？几小时？几天？几周？几个月？几年？请描述一下。

如果上述答案是肯定的，请让患者描述事件，并确保患者在此期间没有中毒事件的发生。

三、诊断与鉴别诊断

（一）诊断要点

1．患者病前无器质性遗忘的病史，也无认知功能减退的临床表现。

2．遗忘出现迅速，有症状开始的相对明确时间点，或遗忘发生与特定环境、特定事件相关。

3．患者遗忘的内容或时间段内发生的事件与患者有明确关联，并可能导致患者处于应激状态。

4．患者对遗忘内容之外的其他记忆保持相对完整。

5．临床表现不能用神经系统疾病或物质使用来解释。

（二）鉴别诊断

1．普通遗忘和非病理遗忘

普通遗忘是一种正常的生理、心理现象，与创伤性事件无关；对睡眠中梦境遗忘及催眠后遗忘也属于非病理性遗忘。在分离性遗忘中，记忆丧失比非病理性遗忘更广泛。

2．痴呆、谵妄相关的遗忘

这些患者的遗忘是广泛的认知功能受损。谵妄患者伴有引起意识障碍的各种躯体疾病及功能紊乱，包括物质滥用、脑血管病、感染、任何原因导致的缺血缺氧性脑病、癫痫发作及经历麻醉手术等。

3．外伤后遗忘

由脑外伤引发的遗忘通常有明显的外伤史，伴有意识丧失，或两者同时出现，并且有脑损伤的客观证据。

4．抽搐发作后

癫痫样发作后可以出现一段时间的遗忘；分离型遗忘患者也可有假性癫痫发作，此时患者可有分离症状，如分离性记忆障碍、恍惚等；鉴别诊断可通过动态EEG监测。

5．与物质使用相关的遗忘

各种物质滥用都涉及遗忘的发生，常见的包括酒精、巴比妥、氯胺酮和致幻剂等，需要相关病史和实验室检查排除。

6．分离性身份障碍

分离性身份障碍的患者可出现遗忘和神游。但这些患者症状丰富，可表现复杂的记忆障碍、神游，并且有技能、习惯和知识的波动。

7．急性应激障碍和创伤后应激障碍

大多数形式的分离性遗忘是创伤谱系障碍症状的一部分，包括急性应激障碍、创伤后应激障碍和躯体忧虑障碍。许多分离性遗忘的患者符合这些疾病的全部或部分诊断标准。首次发作应优先考虑急性应激障碍，但急性应激障碍有时限性且不会反复发作。

8．诈病和做作性障碍

没有绝对的方法来区分分离性遗忘与诈病和做作性遗忘。到精神科寻求恢复记忆的患者很可能有做作性遗忘，他们容易受到暗示的影响，再仔细询问并没有实际的遗忘内容，他们经常用童年期被虐待来解释目前的不幸或生活困境。

四、治疗原则

（一）心理治疗

心理治疗的总原则和可用方法详见本章第一节概述。

1．认知疗法

识别创伤基础上的认知扭曲可能为失忆患者提供进入自己记忆的可能。当患者能够纠正认知扭曲，特别是认识到既往创伤的意义，就可能开始唤起回忆。

2．催眠治疗

催眠可以控制、调节症状的强度，同时在催眠中唤起患者既往的资源，给患者提供心理支持和自我强化，最终促进分离性记忆整合到现实中。通过学习自我催眠，应用既往的正性资源，增加患者控制症状侵入和把控遗忘的能力。

3．精神动力学心理治疗

与创伤明显相关的分离性遗忘，可适用精神动力学心理治疗。

4．团体心理治疗

短期或长期的集体心理治疗有助于创伤后应激障碍和童年遭受虐待的患者。

（二）药物治疗

目前没有药物能治疗分离性遗忘，但药物可用于促进催眠，如异戊巴比妥钠、硫喷妥钠、苯二氮䓬类药物等。对于难治的分离性遗忘患者可以在药物催眠中唤起患者的某些记忆。