第三节 创伤后应激障碍
创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder，PTSD）是指个体经历、目睹或遭遇到一个或多个涉及自身或他人的实际死亡，或受到死亡的威胁，或严重的受伤，或躯体完整性受到威胁后，所导致的个体延迟出现和持续存在的一类精神障碍。
一、临床特征与评估
创伤后应激障碍的核心症状即创伤性再体验症状、回避和麻木症状、警觉性增高。儿童与成人的临床表现不完全相同，有些症状是儿童的特殊表现。
（一）临床特征
1．创伤性再体验
患者主要表现为思维、记忆或梦中反复、不自主地闯入与创伤有关的情境或内容，在接触创伤性事件相关的情景、线索时，诱发强烈的心理痛苦和生理反应。有些患者会出现分离症状，持续时间可从数秒到数天，称为闪回（flash back）症状，此刻患者感受再次亲临创伤性事件的现场，当时的情景如同放电影一样生动、清晰。患者还会频繁出现与创伤性事件相关的噩梦。
2．回避与麻木
患者对创伤相关的刺激存在持续的回避，表现为有意识回避与创伤性事件有关的话题、影像和新闻；也可表现无意识对创伤事件的选择性/防御性遗忘或失忆，或在创伤事件后拼命地工作，也是一种回避的表现。
许多患者还存在被称之为“心理麻木”的现象。患者对任何事情都兴趣索然，对他人和周围环境产生显著的非真实感，感到自己与外界疏远、隔离，很少与人交谈和亲近，情感范围狭窄，常有罪恶感，失去对人和事物的信任感和安全感，难以与他人建立亲密的关系。
3．警觉性增高
该症状在创伤暴露后的第一个月最普遍且严重。患者表现为高警惕性、长时间寻找环境中的危险线索、惊跳反应、激越、烦躁不安、易激惹、注意力难以集中、噩梦、易惊醒等。
4．儿童的临床症状
儿童创伤后应激障碍多与他们发育过程中遇到的恐惧性事件有关，包括目睹家庭暴力或受到身体虐待，或多次暴露于低强度的应激性事件（与家人分离、歧视、侮辱等）。儿童创伤后应激障碍常表现为：①梦魇、反复扮演创伤性事件、玩与创伤主题有关的游戏、面临创伤相关线索时情绪激动或悲伤等；②回避症状常表现分离性焦虑、依恋父母或成人；③警觉性增高、过度的惊跳反应、防御性增强、胆小害怕、发脾气或暴怒、入睡困难、噩梦等；④儿童还有一些特殊表现，如攻击行为、抢夺等；强烈的躯体反应，如头晕、头痛、腹痛、呕吐、大汗等；强烈的心理痛苦和烦恼及反复闯入的痛苦回忆、情感爆发，经常从噩梦中惊醒、恐惧不安，少见回避行为。
5．复杂性创伤后应激障碍的临床特征
复杂性创伤后应激障碍（C-PTSD）是指长期、反复经历创伤事件后出现的一种精神障碍，除了创伤后应激障碍的核心症状外，C-PTSD还存在严重的人际关系障碍，负性的自我认知和情绪调节障碍。①人际关系障碍：表现为滥交、过度依赖他人、过度取悦他人、过度控制他人或对人际关系敏感、警觉性或防御性增强、难以建立亲密关系；②负性自我认知：表现为自暴自弃，常有消极观念和自杀行为；③情绪调节障碍：情绪不稳定，长期情绪恶劣，无快乐的体验；④可有物质/酒精滥用，不能上学或工作，经常冲动攻击和破坏性行为。
6．常见的创伤后应激障碍共病
创伤性应激事件是创伤后应激障碍发生的主要原因，但是应激事件本身不但导致创伤后应激障碍，也可能导致其他精神障碍的发生。创伤后应激障碍常会共病抑郁障碍、焦虑障碍、物质依赖等多种精神障碍，也可能共病高血压、糖尿病、支气管哮喘等心身疾病。与单纯创伤后应激障碍患者相比，共病患者诊断更复杂，病程长，且往往治疗困难、预后不佳。
（二）临床评估
目前国内常用于评估创伤后应激障碍的工具包括筛查量表和诊断量表，诊断量表最常用的是创伤后应激障碍临床医师评定量表（CAPS），筛查量表为创伤后应激障碍症状访谈量表（PSS-I）。
二、诊断及鉴别诊断
（一）诊断要点
创伤后应激障碍的诊断要点：
1．一种（或多种）方式暴露于真实的死亡、被死亡威胁的情况、严重的人身伤害或性暴力等场景。
2．以生动的闯入性记忆、闪回或噩梦的形式，重新体验当前的创伤性事件。通常伴随着强烈情绪反应，特别是紧张恐惧，以及强烈的躯体不适。
3．回避想起或回忆的创伤性事件，或避免相关的活动、情境或人物。
4．持续警觉当前所谓的威胁，如对意想不到的声音或刺激惊跳反应、烦躁、失眠噩梦、注意力不集中等。
5．症状持续超过1个月，并导致家庭、社会、学习、职业功能或其他重要功能领域严重损害。
（二）鉴别诊断
应与急性应激障碍、适应障碍、抑郁障碍、焦虑障碍等鉴别。
1．急性应激障碍急性起病，病程不超过1个月。
2．适应障碍主要是生活环境或社会地位的改变，这些改变是长期存在的，其中人格特征与应对方式也与本病有关。创伤后应激障碍的创伤事件是严重而异乎寻常的。
3．抑郁障碍主要表现情绪低落、思维迟缓、活动减少，无创伤后应激障碍的特有症状和重大创伤事件。
4．焦虑障碍往往对自身健康过分忧虑，过度关注，躯体主诉较多，而无明显重大精神创伤因素和躯体疾病，突然发作不可预测。
三、治疗原则与常用药物
（一）创伤后应激障碍的心理行为治疗（表8-2）
| 治疗方法 | 步骤 |
|---|---|
| 针对创伤的认知行为治疗（trauma focused cognitivebehaviortherapy，TF-CBT） | 至少包括四种缓解的治疗方法，其中的技术有：暴露、系统脱敏、应激接种训练、认知加工治疗、自信心训练、生物反馈和放松治疗等。 |
| 1.延长暴露疗法（prolonged exposure therapy，PET） | 通过对创伤事件的想象或情境接触，增加对创伤事件的适应和耐受能力，直至消退恐惧记忆，也可与虚拟现实技术相结合。常采用暴露与反应阻止疗法（exposure and response prevention，ERP）、叙述性暴露疗法（narrative exposure therapy，NET）、想象暴露疗法（imaginary exposure therapy，IET）。 |
| 2.认知加工治疗（cognitive process therapy，CPT） | 是一种由12节治疗组成的心理治疗体系，包括识别思想和感受、回忆创伤事件、创伤事件复述、安全、尊重等治疗内容。教患者如何评估和改变自创伤后的烦恼想法。通过改变想法改变患者的感受。 |
| 3.眼动脱敏和再加工（eye movement desensitization and reprocessing，EMDR） | 让患者想象一个创伤场景，同时让受试者的眼睛追踪治疗师快速移动的手指，然后集中调节其认知和警觉反应。反复多次，直至移动眼球过程中，产生的正性冥想与恐怖场景联系起来，使警觉性反应逐渐减弱。 |
（二）药物治疗
创伤后应激障碍的药物使用均为对症治疗，包括抗抑郁药、抗焦虑药、抗惊厥药和非典型抗精神病药等。
1．抗抑郁药5-羟色胺再摄取抑制剂
选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI）是创伤后应激障碍治疗的一线药物，可以改善创伤后应激障碍症状与总体功能。帕罗西汀的起始剂量为10 mg，治疗剂量为20～30 mg/d；舍曲林的起始剂量为25 mg，治疗剂量为50～150 mg/d。如果合并抑郁障碍，患者的治疗剂量通常高于单纯的抑郁障碍患者，疗程多在1年以上。持续治疗3个月～6个月，需动态评估创伤症状的改善状况。如合并睡眠障碍，可考虑换用或联合其他类型的抗抑郁药如小剂量米氮平、曲唑酮、阿米替林等。
2．抗焦虑药物
苯二氮䓬类药物可以降低创伤后应激障碍患者的警觉程度，抑制创伤记忆的再现，但是对创伤后应激障碍核心症状改善不明显，且会增加药物滥用或依赖的风险，通常不作为首选药物。即使患者合并睡眠障碍，也优先考虑使用具有镇静作用的抗抑郁药物曲唑酮、米氮平，或者合并小剂量具有镇静作用的非典型抗精神病药物。
非苯二氮䓬类抗焦虑药物如丁螺环酮、坦度螺酮，可改善创伤后应激障碍患者的核心症状和认知功能，且不影响精神运动功能，也没有过度镇静、肌肉松弛或停药综合征。
3．抗惊厥药
抗惊厥药对创伤后应激障碍的治疗也有一定疗效。拉莫三嗪治疗伴冲动、激越及双相抑郁的创伤后应激障碍有效。加巴喷丁常首选用于改善创伤后应激障碍患者的睡眠、减少梦魇及与创伤后应激障碍相关的其他症状。托吡酯对创伤后应激障碍的梦魇和闪回症状均有效。卡马西平、丙戊酸盐对情感爆发、过度兴奋、持续的闪回体验可能有效。
4．非典型抗精神病药物
非典型抗精神病药物通常不作为创伤后应激障碍的首选药物，但可用于控制行为紊乱、情感爆发、冲动自伤等症状。喹硫平、奥氮平可用于改善创伤后应激障碍患者的睡眠、兴奋冲动，小剂量利培酮、阿立哌唑有助于改善创伤后应激障碍的精神病性症状如妄想或类妄想观念，也有利于改善创伤后应激障碍的核心症状如创伤性闪回。
5．其他药物
β受体阻滞剂如普萘洛尔可降低创伤再暴露时的不良应激生理反应，在创伤早期使用可能降低创伤后应激障碍发病的风险。甲状腺素可作为SSRI类药物治疗的增效剂。
创伤后应激障碍的药物初始治疗剂量和有效剂量须根据患者的个体情况，并权衡药物的疗效与副作用后决定。
（三）非药物治疗
创伤后应激障碍的非药物治疗包括生物反馈治疗、冥想-放松疗法、游戏疗法、艺术疗法、内观疗法、太极疗法、瑜伽疗法、重复经颅磁刺激（repeated transcranial magnetic stimulation，rTMS），合并抑郁障碍可选用改良电抽搐治疗（modified electro-convulsive therapy，MECT）。可以在药物治疗和心理治疗的基础上联合开展，促进患者早日康复，回归社会。
| 药物治疗 | 非药物治疗 |
|---|---|
| 抗抑郁药 FDA批准的SSRI：舍曲林、帕罗西汀、氟西汀其他抗抑郁药：米氮平、曲唑酮、阿米替林 | 生物反馈治疗 冥想-放松疗法 游戏疗法 艺术疗法 内观疗法 太极疗法 瑜伽疗法 rTMS：适用于创伤后应激障碍伴有抑郁障碍共病者 MECT：适用于伴有严重消极自杀观念或行为者 |
| 苯二氮䓬类：氯硝西泮、劳拉西泮、阿普唑仑 | |
| 抗惊厥药：拉莫三嗪、丙戊酸钠、卡马西平、加巴喷丁 | |
| 非典型抗精神病药：利培酮、喹硫平、奥氮平、阿立哌唑等，不作为首选 | |
| 其他：普萘洛尔、甲状腺素、糖皮质激素 |
四、疾病管理
（一）健康教育：通过信息传播和行为干预，帮助个体和群体掌握心理卫生知识，树立健康观念，目的是消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病的发生。
（二）心理危机干预：帮助应激者处理心理生理反应，给以支持性心理治疗，调动一切可利用的社会支持资源，精神科医师、心理治疗师、综合科医生和社会工作者联络会诊，帮助应激者正确应对应激事件，改变认知系统，增强生活信心和活力。
（三）建立基于社区的心理社会康复系统，可采用团体心理干预方法进行健康系统讲座；还要建立专家协助机制，及时地帮助应激者认识并解决问题，保障远期的预后和康复进程。
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