第五节 其他应激障碍

其他应激障碍主要包括延长哀伤障碍、反应性依恋障碍、去抑制性社会参与障碍，以及包括适应样障碍和持续性复杂居丧障碍在内的其他特定的创伤及应激相关障碍。

一、延长哀伤障碍

延长哀伤障碍（prolonged grief disorder，PGD）是指丧失亲人之后持续的哀伤反应，持续往往超过6个月，且难以随着时间的推移而得到缓解。延长哀伤障碍的高危患病群体包括女性、老年人、文化程度低者、家庭收入低下者及非优势种族者。此外，有流产史、儿童期分离焦虑、童年虐待、父母离世、与逝者关系亲密、对逝者过度情感依赖、不安全的依恋关系、暴力性的致死事件、对亲人的去世缺乏心理准备、缺少有效的社会支持等因素都会增加个体患延长哀伤障碍的风险。

延长哀伤障碍的临床特征是以丧亲事件为中心的、持续性的、极度的痛苦体验。一方面患者对逝者过度追忆，表现为患者常沉浸在对逝者的缅怀之中，不愿接受逝者已逝的现状，仍旧幻想着重新相聚。患者对与逝者相关的事物过度敏感，有意识地避免与已逝者相关的事物，对亲人的离世可能存在过分自责。另一方面患者难以进行正常的生活，表现为找不到生活中的自我定位，也不愿接受生活中新的角色，难以再次相信他人。患者与外界隔离、疏远，不会接受他人的帮助，或是与他人建立亲密关系。另外，患者还会表现为情感麻木，存在孤独的感受，对未来的生活不抱有希望，个人的社会功能受到显著影响，生活质量严重受损等。

根据DSM-5诊断标准，延长哀伤障碍的诊断要点：

（1）亲近的人离世。

（2）每天都想念逝者，或是达到了病态的程度。

（3）每天都有5个及以上下述症状，或症状程度达到病态：①自我定位混乱，或是自我感知下降；②难以接受亲人离世的事实；③避免接触能够让人想起逝者的事物；④在亲人离世后难以再相信他人；⑤对亲人的离世感到痛苦或是愤怒；⑥自己的生活难以步入正轨（如结交新的朋友，培养兴趣爱好等）；⑦在亲人离世后变得情感麻木；⑧在亲人离世后觉得生活不尽人意、空虚或是生活无意义；⑨对亲人的离世感到惊慌失措、茫然或是震惊。

（4）症状持续的时间至少在亲人离世后的6个月以上。

（5）上述症状导致了有临床意义的社交、职业或其他重要领域的功能受损。

（6）上述症状无法用重性抑郁障碍、广泛性焦虑障碍或创伤后应激障碍等疾病加以解释。

延长哀伤障碍的治疗包括药物治疗和心理治疗。研究表明，SSRI和三环类抗抑郁药可能有助于改善延长哀伤障碍症状。基于哀伤的认知行为治疗被认为可减轻延长哀伤障碍的症状，其内容主要包括接受亲人离世的事实和重新开始新的生活。

二、反应性依恋障碍

反应性依恋障碍（reactive attachment disorder，RAD）是指由于生命早期被忽视或虐待，基本情感需要不能得到满足，使得患儿不能与父母或者照料者建立起健康的依恋关系，从而表现为社会关系形式的持续异常，伴有相应的情绪障碍，并与环境变化有关为主要表现的一组综合征。严重的被忽视是反应性依恋障碍唯一已知的风险因素。另外，住在孤儿院或托儿所、经常更换寄养家庭或照料者、父母有严重的精神问题、犯罪行为或物质滥用以致不能履行父母职责，由于住院而长期和父母或其他照料者分离等因素也可能增加反应性依恋障碍的患病风险。

反应性依恋障碍的临床表现可以在婴儿期即出现。在9个月到5岁之间主要表现为存在该年龄段的儿童没有或仅有不超过最低限度的依恋行为，同时存在与之相关的情绪化异常行为，如不明原因的退缩、恐惧、悲伤或者烦躁，不去寻求安慰或者对旁人的安慰没有反应，基本无笑容，密切关注他人但不参与社交活动，不会去寻求支持或帮助，在将要被抱起时不会主动伸手，没有兴趣玩捉迷藏或其他互动游戏。

根据DSM-5诊断标准，反应性依恋障碍的诊断要点：

（1）对成人照料者表现为情感退缩式的行为模式，即当感觉痛苦时，儿童不会寻求照料者的安慰，同时，他们对照料者的安慰也基本没有反应。

（2）持续性的社交和情绪障碍，包括以下列出的两到三种情况：对他人很少有社交性的或情感回应；有限的正性情感；在与照料者的互动中，表现出无法解释的烦躁、悲伤或恐惧。

（3）曾经历过一种极端的不被满足的照料模式：社会忽视，表现为持续性的缺乏由照料者提供的安慰、鼓励和喜爱等基本情感需求；或者因为反复变换主要照料者导致没有机会建立稳定的依恋关系；或者成长在特定环境下，如儿童多、照料者少的特殊机构，以至于没有机会建立依恋关系。

（4）儿童的异常表现是由于上述照料模式导致的，并且不符合孤独症谱系障碍的诊断标准。

（5）儿童的发育年龄至少为9个月。

（6）病程至少持续12个月。

反应性依恋障碍的治疗重点在于让儿童远离不良的养育环境，接受悉心照料，建立起儿童与照料者之间良好的互动关系。反应性依恋障碍治疗方法以心理治疗为主。采取的方式一般是非结构化的，可以使用游戏、语言和身体接触来促进父母和孩子的互动，引导他们学会处理和转化负性情绪，帮助解决心理冲突，教会他们如何表达感受。在增加亲子互动的过程中需要帮助照料者觉察、认识儿童的情绪体验，并把这种情绪体验与照料者的情绪体验重建联系。

三、去抑制性社会参与障碍

去抑制性社会参与障碍（disinhibited social engagement disorder，DSED）常起病于5岁之前，与生命早期的被忽视有关，其核心表现为超出了社会预期的、亲疏不分的社交行为模式。

去抑制性社会参与障碍的评估需要建立在儿童与主要照护者关系的背景下直接观察儿童。患有去抑制性社会参与障碍的儿童无法区别依恋对象，很愿意离开照护者，毫不犹豫地陪伴或“离开”陌生人。通常具有侵入性，缺乏适当的社交和身体界限，而且在情感上“过于聪明”，寻求关注。他们的“友好”经常被照护者描述为不舒服，寻求关注有时包括攻击性行为。

根据DSM-5诊断标准，去抑制性社会参与障碍的诊断要点：

（1）儿童主动与陌生成人亲近和互动的行为模式，至少包括以下两种情况：①在与陌生成人亲近和互动的过程中很少或一点都不害羞；②自来熟的言语或肢体接触；③儿童冒险离开再回来时很少或完全不和成人照料者打招呼；④可以心甘情愿地跟着陌生成年人走，很少犹豫或一点都不犹豫。

（2）上述行为并不只是一时冲动，而是去抑制性的社交行为模式。

（3）曾经历过一种极端的不被满足的照料模式：①社会忽视，表现为持续性的缺乏由照料者提供的安慰、鼓励和喜爱等基本情感需求；②因为反复变换主要照料者导致没有机会建立稳定的依恋关系；③或者成长在特定环境下，如儿童多、照料者少的机构，以至于没有机会建立依恋关系。

（4）儿童的异常表现是由于上述照料模式导致的。

（5）儿童的发育年龄至少为9个月。

（6）病程至少持续12个月。

心理治疗是干预去抑制性社会参与障碍的最有效的方法。治疗目标是促进儿童的多感官体验、增加交流，让儿童学习社交技巧、感受情绪并进行自我探索等。主要治疗方法包括游戏疗法和创作性艺术疗法。对有攻击性和对立违抗行为的儿童，可能需要行为矫正治疗。

四、其他特定的创伤及应激相关障碍

其他特定的创伤及应激相关障碍适用于临床表现具备创伤及应激相关障碍的典型症状，且引起明显痛苦或导致社交、职业或其他重要方面的损害，但未能符合创伤及应激相关障碍的任一种疾病的诊断标准。

主要包括以下两种情况：①适应样障碍：症状出现在应激源后3个月以上，伴症状的延迟发作；或者是伴超过6个月的过长病程，且无过长时间的应激源。②持续性复杂居丧障碍：以严重和持续的悲痛和哀伤反应为特征，持续性复杂的居丧障碍只有在与丧痛者有密切关系的人死亡12个月（或儿童为6个月）以上才能诊断。

以心理治疗为主，包括认知行为治疗、催眠治疗、心理动力治疗等。

五、疾病管理

早年开始进行心理健康教育，注重孩子与父母的双向互动，多与孩子进行语言与情感的交流，家长以健康行为纠正孩子的不良行为，不要虐待孩子和情感忽视，保持家庭的完整性和和睦性。在治疗和康复过程中，家长以身作则，鼓励孩子积极向上的人生理念，提升正能量，增强孩子的适应能力和抗压能力，逐渐消退早年创伤的阴影。