第五节 特发于童年与少年的社会功能障碍

一、选择性缄默症

（一）概述

选择性缄默症（selective mutism，SM）通常起病于童年早期（5岁前），表现为患者对于讲话的场合及对象具有明显的选择性。患者在某些场合（如一级亲属）可以表现出充分的语言能力，但在某些特定场合（如学校、社交场合）却持续地不能说话。其发生需要排除器官功能障碍或语言理解障碍等原因。选择性缄默症可显著妨碍患者的学业成就或社交交流，其患病率为0.03%～1%，不同性别间无显著差异。

（二）病理、病因及发病机制

选择性缄默症的病因与生物学和环境因素的相互作用有关。环境因素包括父母社交抑制、过度保护、过度严厉或角色缺乏，还与创伤、生活环境不稳定、语言环境的改变等有关。患者常伴有显著的气质特点，如行为抑制、负性情感等。该病与社交焦虑障碍在遗传方面有很大重叠。

（三）临床特征与评估

选择性缄默症最常出现的场所是学校或面对陌生成人时，可表现为无法开始说话，或无法回应别人对其说话，或偶发出呢喃或单音。有的患者可使用其他非语言方式与人交流（如某些手势、点头、微笑、书写等）。有的患者在不需要言语的场合可能表现出社交意愿。该病起病隐匿，多数患者在一级亲属面前表现正常。常于入学一段时间后因为始终不能达到学校对于儿童语言的要求，引起关注后被父母带去就医。

由于在需要语言表达的场合不能说话，患者难以与老师和同学交流，导致学业和同伴功能受损明显，常被同龄人排挤，并伴随其他情绪和行为问题。最常共病社交焦虑障碍。

患者的神经系统检查及智能评估多为正常。通过韦氏智力测验等标准化评估，儿童的语言表达及理解力应在相应年龄儿童的两个标准差范围内。

（四）诊断及鉴别诊断

1．诊断要点

在患者的语言理解及表达能力基本正常的情况下，其在某些应该讲话的特定场合（固定且可预测）不能讲话，而有充分的证据证明其在其他场合言语表达基本正常，且症状影响患者的社会功能；持续时间至少1个月（并非入学后的第1个月）。上述症状不能用缺乏口语知识、对所需口语有不适感来解释。

2．鉴别诊断

诊断应排除其他神经发育障碍、精神分裂症、特定性言语和语言发育障碍等。常见共病为社交焦虑障碍，如两种障碍均表现突出，应给予共病诊断。

（五）治疗原则与常用药物

选择性缄默症尚无统一的治疗方法，原则上以心理治疗（行为治疗和家庭治疗）为主，结合语言训练，存在共病或难治性病例可辅以药物治疗。目前尚无药物被批准用于治疗选择性缄默症，临床研究发现氟西汀可缓解症状，宜从小剂量开始，逐渐加至每日20～40 mg。

（六）疾病管理

大部分患者随年龄增长症状缓解，但部分患者症状延续至成人。疾病控制需要家长、医生、教师共同合作，制定综合的个体化治疗方案以达到最好的效果，及早的诊断和干预有利于预后。

二、童年反应性依恋障碍

（一）概述

童年反应性依恋障碍是一种与婴儿期不良照料模式或社会忽视有关，以长期的社交关系障碍为特征的儿童精神障碍。其主要表现为显著紊乱的，与发育水平不适应的依恋行为，并伴有持续的社交和情绪障碍。本病起病于5岁前。在被严重忽视的儿童中，该病发生率不高于10%。

（二）病理、病因及发病机制

严重的社会忽视是反应性依恋障碍唯一已知的风险因素，但绝大多数遭受严重忽视的儿童并未发病，其发病机制尚需要进一步探索。

（三）临床特征与评估

1．临床特征

童年反应性依恋障碍的主要临床特征为抑制性情感退缩行为模式与社交和情绪障碍，诊断要求患儿的发育年龄至少在9个月以后。

（1）抑制性情感退缩行为模式：缺乏或没有正常婴幼儿对成人的依恋行为，表现为儿童痛苦时很少或最低限度地寻求安慰；对安慰很少有反应或反应程度很低。

（2）社交和情绪障碍：对他人很少有社交和情绪反应，正性情感极少，常出现原因不明的激惹、悲伤、害怕。

（3）经历了婴幼儿期不充分的照料模式，包括社会忽视或剥夺，反复变换主要照料者，以及成长在不寻常的环境（儿童福利机构或孤儿院）中。

2．临床评估

如怀疑患者可能罹患童年反应性依恋障碍，建议对患者完善以下评估：

（1）儿科发育评估：包括神经系统检查在内的完整体格检查。

（2）精神状况检查。

（3）认知功能和情绪行为测评：盖瑟尔婴幼儿发育商测评，韦氏儿童智力测评、Achenbach儿童行为量表测评等。

（4）实验室检查：血常规、血生化等常规化验。

（5）辅助检查：脑电图、头颅MRI等。

（四）诊断及鉴别诊断

童年反应性依恋障碍的基本特征是儿童和照料者之间缺乏依恋情感或依恋水平总体不足，患儿痛苦时很少寻求安慰，对安慰也很少有反应。在与照料者的常规互动中很少有社交情绪反应，正性情感表达减少或缺失。同他人互动中更多表现出难以解释的恐惧、悲伤和易激惹等负性情绪的发作。

童年反应性依恋障碍需与孤独症谱系障碍、智力发育障碍、抑郁障碍等相鉴别。孤独症谱系障碍的核心症状是社交交流障碍、局限的兴趣或仪式行为，且罕见有社会忽视病史；智力发育障碍患者通常会表现出与他们的发育水平相适应的依恋行为，而不会有反应性依恋障碍儿童中出现的正性情感减少和情绪调节困难；抑郁障碍的儿童虽然都有正性情感的减少，但仍然会寻求并回应来自照料者的抚慰。

（五）治疗与疾病管理

童年反应性依恋障碍的治疗主要是改善养育者与患儿之间的关系，主要包括很多保护儿童有关的措施，涉及患儿家庭、学校、社会的通力协作，旨在为儿童建立有助于发展安全性依恋的社会环境，同时开展心理治疗，包括游戏治疗和家庭治疗等。

三、童年脱抑制性依恋障碍

（一）概述

童年脱抑制性依恋障碍是一种与婴幼儿期极度不充分的照料模式有关，以长期的社交关系障碍为特征的儿童精神障碍。患儿持续表现出同发育年龄不适应的、与陌生成人主动交往和过度熟悉的行为模式。该病的诊断通常要求发育年龄在9个月以上。临床上相对少见，即使在有严重社会忽视病史的儿童中，也只有20%儿童患病。

（二）病理、病因及发病机制

婴幼儿期严重的社会忽视和极度不充分的照料模式是该病唯一已知的风险因素。尚无证据表明2岁后才经历的社会忽视和不良养育模式与本病有关。

（三）临床特征与评估

1．临床特征

童年脱抑制性依恋障碍的主要表现为儿童经历了极度不充足的照料模式以后，出现主动与陌生成人接近和互动的行为模式，在与陌生成人接近和互动中很少或缺乏含蓄，表现为与正常儿童发育水平以及文化不相适应的“自来熟”的言语或肢体行为。患儿在陌生的场所中离开之后，也不会告知照料者。通常会毫不犹豫地、心甘情愿地与一个陌生成人离开。

2．临床评估

如怀疑患者可能罹患童年脱抑制性依恋障碍，建议对患者完善以下评估：

（1）儿科发育评估：包括神经系统检查在内的完整体格检查。

（2）精神状况检查。

（3）认知功能和情绪行为测评：盖瑟尔婴幼儿发育商测评，韦氏儿童智力测评、Achenbach儿童行为量表测评等。

（4）实验室检查：血常规、血生化等常规化验。

（5）辅助检查：脑电图、头颅MRI等。

（四）诊断及鉴别诊断要点

童年脱抑制性依恋障碍的基本特征是涉及与发育水平和文化背景不恰当的、与陌生成人过分熟悉的行为模式。社会忽视病史和不良养育模式是诊断必需的。

童年脱抑制性依恋障碍需与注意缺陷多动障碍鉴别。两病均表现出社交冲动，但脱抑制依恋障碍通常无注意力不集中和多动冲动症状。

（五）治疗与持续管理

童年脱抑制性依恋障碍的治疗主要是改善养育者（对的）与患儿之间的关系，主要包括诸多保护儿童有关的措施，涉及患儿家庭、学校、社会的通力协作，旨在为儿童建立有助于发展安全性依恋的社会环境，同时开展心理治疗，包括游戏治疗和家庭治疗等。