第四节 疑病障碍

一、概述

疑病障碍（hypochondriasis）在DSM-5中被称为“疾病焦虑障碍”。在ICD-10以及DSM-5中，疑病障碍均被视为躯体形式障碍的一种亚型。ICD-11认为疑病障碍的症状符合强迫相关障碍中的核心特征，即反复出现的认知及行为特征。此外，疑病障碍与“强迫及相关障碍”之间在任务相关的神经激活类型方面存在相似之处，因此将其归入“强迫及相关障碍”中。

国外社区调查数据显示，疑病障碍平均患病率为4.2%（根据DSM-Ⅲ或DSM-Ⅳ或ICD-10诊断标准）。我国报道的疑病障碍患病率约1.02‰～2.59‰，目前尚缺乏成体系的全国流行病学资料。本病无明显遗传特点，且很少在50岁以后首次发病。该疾病的症状以及病程具有慢性波动性特点。

二、病理、病因及发病机制

疑病障碍的发病机制目前尚不明确，生物学因素、心理社会因素、情绪障碍、人格特点、医源性诱因、躯体疾病均容易促发本病。目前生物遗传学机制以及心理社会机制为主流假说。

目前关于生物遗传学的研究较少。在遗传学方面，一项纳入72例疑病障碍患者的一级亲属与97例正常对照亲属的研究中发现，两组被试疑病障碍的发生率相近；生物学方面，相比于健康对照者，疑病障碍患者的血浆神经营养因子-3和血小板5-羟色胺水平降低，垂体体积更小。目前研究发现，焦虑水平较高的个体前扣带皮层喙部的活动低下。但由于目前关于疑病障碍的神经生物学方面研究较少、样本量小，且多为横断面研究，因此疑病障碍的神经生物学机制仍在继续研究中。

不同的心理社会理论描述了患者发生疑病障碍的过程。其中认知行为模式认为，该障碍的核心特征是持续的过度担心自己的健康受到威胁，产生这种焦虑的原因是患者对正常的躯体感觉有异常强烈的感知，并将其曲解为严重躯体疾病，然后患者会寻求各种方式来确认自己的身体健康。精神动力学派认为疑病障碍是一类自恋型神经症，其发生与自我相关。

三、临床特征与评估

（一）临床特征

疑病障碍主要是指患者担心或者相信患有一种或多种严重躯体疾病的持久的先占观念，患者诉躯体症状（患者的注意通常集中在身体的一或两个器官或系统），反复就医，各种医学检查阴性结果，医生的解释均不能打消其疑虑，经常造成过度医疗，常伴有焦虑或抑郁，患者体验痛苦，心理社会功能严重受损。

（二）临床评估

若怀疑为疑病障碍患者，在诊断之前，临床医生需要完善相关检查，包括病史采集、体格检查、相关实验室以及物理检查，排除器质性疾病，尤其是评估患者是否处于某些躯体疾病早期阶段。目前尚缺乏对疑病障碍的有效评估工具。

健康先占观念诊断性访谈表（health preoccupation diagnostic interview）是一种结构化的他评工具，可用于鉴别躯体焦虑障碍患者与其他症状障碍患者以及正常对照者，目前主要用于科学研究，很少用于临床诊断。

怀特利指数量表（7项条目）（seven-item whitely index）主要用于筛查疑病障碍患者，该量表包含经过验证的分量表分别评估疾病担忧（第2、4、6项条目）和疾病确信（第3、5、7项条目）情况。每个项目为二级评分，答“是”计1分，“否”计0分。

此外还可以使用14项和18项条目的简版健康焦虑量表以及29条目疾病态度量表。简版健康焦虑量表主要用于测量个体的健康焦虑，该量表共有18个条目，每一个条目由四个不同陈述组成，被试选择在过去的6个月最符合自己的选项。该量表包含患病可能性和负面结果2个分量表，按0-3级评分，总分0-54分，总分≥15分为存在健康焦虑，经研究该量表中文版具有良好的信度和效度。疾病态度量表中文版主要用于测量躯体形式障碍患者与疾病相关的信念、恐惧和态度，是国外使用较为成熟的问卷，包括29个条目，每个条目5级评分，其中2个条目为附加题目，不计入总分。中文版的研究结果显示量表在中国人群中具有良好的信度和效度，可以在临床和研究工作中使用。

四、诊断及鉴别诊断

（一）诊断要点

在ICD-10中，诊断需要满足以下两条：

1．长期相信现有的症状隐含着至少一种严重躯体疾病，尽管反复检查不能找到其他充分的解释，或存在持续性的先占观念，认为有畸形或变形。

2．总是拒绝接受多位不同医生关于其症状并不意味着躯体疾病或异常的忠告和保证。

（二）鉴别诊断

1．躯体疾病

疑病超价观念突出的患者，罹患其他躯体疾病的风险因其不良的生活方式等因素也是存在的。因此完善相关的体格检查、实验室以及物理检查进一步排除其他躯体疾病。

2．妄想障碍

疑病障碍患者的信念与精神分裂症以及抑郁障碍的疑病妄想症状以及程度不同，疑病妄想常荒谬离奇、不可思议，比如认为内脏器官腐烂、自己的肝肾等器官不存在等，同时疑病妄想行为与情绪及所疑疾病不协调。

3．强迫症

强迫症患者往往重复让医生证明没有患某种疾病，而疑病障碍患者往往要求医生证明他得了某种疾病，尽管证据不足，患者仍在继续收集数据。

4．焦虑障碍

焦虑症患者的核心症状是不确定感和过分担心，并没有固定对象，往往伴有躯体症状，希望可以治疗；而疑病障碍患者常常对疾病相关知识更感兴趣，不断研究疾病，进一步证实自己患病，这一点在焦虑障碍患者中少见。

5．躯体化障碍

躯体化障碍患者常过度关注个别症状，其诉及的疾病数量较多且经常变化，而疑病障碍患者注意的重点是障碍本身及其将来的后果，患者的先占观念往往仅涉及一种或两种躯体疾病，且疾病常常固定，很少变化。

6．适应障碍

面临压力或者环境变化产生的一过性的疑病反应，最有效的检验方法就是随着时间推移，躯体疾病病情逐渐明朗化，若得到恰当的医疗照顾，患者的患病行为朝着正常化转归，否则可以发展为心身疾病或伴有躯体疾病的疑病障碍。

五、治疗原则与方法

（一）治疗原则

治疗原则包括：①早期识别患者，建立有效的医患治疗联盟进行早期干预；②心理治疗为主，药物辅助对症治疗；③全病程管理。

（二）治疗方案

1．心理治疗

心理治疗包括认知行为治疗、支持性心理治疗、精神动力学治疗、森田疗法等。目前一线治疗方法主要是认知行为治疗，认知行为治疗是将认知疗法与行为疗法结合起来，其中认知组成部分主要采用认知重组等技术来解决其不合理的认知过程（例如关于健康的错误观念和对信息的选择性注意的问题），行为组成部分主要是使用暴露和反应预防之类的技术来解决不合理行为（例如过度检查自己的疾病迹象或寻找医生的保证）。

2．药物治疗

疑病障碍患者常用的治疗药物主要是抗焦虑药和抗抑郁药，必要时部分患者可辅以小剂量抗精神病药物治疗。

（1）抗抑郁药：主要适用于伴有抑郁、焦虑症状的患者。目前较为常用SSRI或SNRI类药物。临床研究发现，30%～50%的患者在使用SSRI或SNRI治疗8～16周后可得到有效改善。根据临床经验，用药原则为小剂量起始，逐渐加至治疗量，对抗抑郁药有反应的患者通常接受巩固治疗和维持治疗，至少持续6～12个月；治疗前病情严重的患者可进行为期数年（例如至少2～5年） 的维持治疗时间。

（2）抗焦虑药：主要适用于伴有焦虑、紧张、害怕、失眠以及伴有自主神经功能紊乱的患者。目前较为常用的抗焦虑药有：苯二氮䓬类药物。考虑到这类药物不宜长期使用，临床使用中根据患者的病情变化，适时减药直至停药。

（3）抗精神病药物：主要适用于伴有精神病性症状的患者，目前较为常用的是第二代抗精神病药。使用原则遵循小剂量起始，逐渐加至治疗量，给予最低有效剂量进行治疗。

六、疾病管理

管理疑病障碍的主要目标是改善患者对健康恐惧的认知以及行为方式，而不是消除它们，应防止患者进入患者角色，逐渐成为慢性残疾。临床医生不仅是治疗，更重要的是关心患者，同时向患者表示他们对疾病的关注已经被倾听，并将得到适当的评估。患者应该感觉到他们的担忧是被理解的，而不是用诸如“这一切都在你的头脑中”这样的说法来面对患者。

建议初级保健临床医生或医学专家按照下列一般原则管理疑病障碍，即安排定期访问，与患者建立合作治疗联盟，承认患者的健康恐惧心理，教育患者如何应对健康焦虑，与其他临床医生沟通和协调护理（评估和治疗可诊断的普通医学疾病，限制疾病的诊断），将改善功能作为治疗的目标。