第二节 阿片类物质使用所致障碍

阿片类物质主要指任何天然的或（半）合成的、对机体产生类似吗啡效应的一类物质。其药理作用包括：①镇痛与镇静；②抑制呼吸；③镇咳；④收缩瞳孔；⑤催吐；⑥抑制胃肠蠕动；⑦致欣快等。本章将叙述阿片类使用所致障碍的临床表现、诊断与治疗等。

一、临床特征

（一）阿片类物质急性中毒

阿片类物质急性中毒是由于过量使用阿片类物质所致的一种临床急症。轻度表现为出现欣快感、脉搏增快、头痛、头晕。中度表现为出现恶心、呕吐，失去时间和空间感觉，肢体无力、呼吸深慢，瞳孔缩小、对光反射存在。重度的典型表现为昏迷（意识丧失）、呼吸极慢甚至抑制、针尖样瞳孔（瞳孔缩小），称为三联征；以及有皮肤湿冷、脉搏细速、腱反射消失等表现。

（二）阿片类物质依赖

阿片类物质依赖综合征是一组认知、行为和生理症状群，包括躯体依赖和心理依赖，具有以下表现及特点：①对阿片类物质具有强烈的渴求以及相关行为失控；②使用剂量越来越大，产生耐受性；③减少或者停止使用会出现戒断症状，再次使用同类物质可缓解。

（三）阿片类物质戒断

典型的阿片类物质戒断综合征包括主观症状和客观体征：①主观症状表现为发冷、发热、疲乏、纳差、恶心、喷嚏、肌肉疼痛、骨痛、腹痛、对药物的渴求等；②客观体征表现为体温升高、血压升高、呼吸及脉搏加快、瞳孔扩大、流泪、流涕、呕吐、腹泻、多汗、失眠、震颤、鸡皮征等。常见药物（如吗啡、海洛因）的戒断综合征一般在停药后8～12小时出现，高峰期在48～72小时，持续7～10天。

阿片类物质成瘾者在急性戒断综合征消退后仍存在稽延性戒断综合征，持续时间较长，是导致复吸的主要原因。

（四）阿片类物质所致其他障碍

阿片类物质使用可导致人格改变、情绪障碍、睡眠障碍、性功能障碍等。此外，由于不洁注射，还可继发感染，传播肝炎、HIV、梅毒等。

二、评估、诊断与鉴别诊断

（一）评估

1．病史评估

评估病史应该详细询问物质使用史，特别是末次使用史，是否存在戒断症状与其他精神症状等（详见本章第一节）。

2．体格检查

一般情况：营养状况、脱水征、有无中毒或戒断体征，以及生命体征等。

内科查体：除一般的内科查体外，尤其需要注意以下几个方面：①皮肤：四肢皮肤有针眼等异常表现；②免疫系统：淋巴结肿大与压痛；③五官：瞳孔改变，流泪、结膜炎症等，鼻粘膜发炎、流涕，口腔及咽喉是否有反复的口腔感染、溃疡。

神经系统查体：震颤、步态或姿势异常、手脚麻木、感觉过敏、肌肉萎缩、肌肉疼痛、腱反射异常和周围神经损伤等。

3．精神检查

精神状况检查：应从一般精神状况、认知症状、情感症状、意志行为等四个方面进行。

4．实验室及影像学检查

包括实验室检查（如毒物筛查、三大常规、生化、传染病筛查等，育龄期女性应进行孕检）以及影像学检查等。

（二）诊断

根据阿片类物质使用史、临床特征、体格检查、精神检查、实验室及影像学检查，参照诊断分析要点（详见本章第一节）进行诊断。

（三）鉴别诊断

诊断阿片类使用所致障碍时，仍应关注患者是否共病其他精神障碍、多药滥用、躯体疾病等问题（详见本章第九节）。

三、治疗

（一）急性中毒的治疗

急救措施包括：

1．常规处理：监测生命体征，维持呼吸道通畅，吸氧，静脉补液维持水电解质平衡等。

2．给予阿片受体拮抗剂纳洛酮：尽早、及时、足量、足疗程给予纳洛酮（治疗的关键），必要时重复使用，总量可达到或超出20 mg。如果拮抗剂治疗效果不好，应该考虑其他影响因素，如脑损伤等。

3．合并躯体疾病的处理：酌情对症处理。

（二）戒断症状的治疗

1．急性戒断症状的处理

（1）替代递减法：目前常用方法有美沙酮替代递减法和丁丙诺啡替代递减法。

美沙酮替代递减治疗的原则为“控制症状、逐渐递减、先快后慢、只减不加（从第3天开始）、停药坚决”。具体方法为：①首次剂量为20～40 mg/d（口服），4小时后若症状控制不理想可酌情增加5～10 mg/d，原则上不超过60 mg/d；②戒断症状稳定后维持原剂量1～2天；③逐日递减前1日剂量的20%，减至5～10 mg/d时，改为每1～3日减1 mg，直至停药。

丁丙诺啡替代递减法方法：①诱导期：首次给药一般于末次使用海洛因12～24小时或以上，患者开始出现轻度戒断症状时。首次剂量为4 mg治疗药物，根据患者情况可在2～4小时后再增加4 mg，随后2～3天逐步增加剂量至12～16 mg/d，至少稳定2天后进入减量期。②减量期：根据患者不同情况可采取不同的减量方案，逐渐减至停药。

曲马多是弱阿片类激动剂，国外有使用曲马多处理急性戒断症状的经验，荟萃分析的基本结论是对于阿片类急性戒断症状，曲马多疗效优于可乐宁，在轻到中度的阿片类戒断控制方面与丁丙诺啡或者美沙酮类似。起始剂量为300～400 mg/d。对于戒断症状严重者，可酌量增加剂量，分3～4次服用，在10～21天内逐渐减量至停止。虽然曲马多在国际上没有被列管，但仍有滥用风险，使用应谨慎。

（2）非替代疗法：使用可乐定、洛菲西汀、中药等非阿片类药物缓解戒断反应，帮助戒毒者安全度过急性戒断期。临床上仅适用于轻中度阿片类物质成瘾者，也可以在替代治疗完成后进行非替代疗法。

2．稽延性戒断症状

主要表现持续性失眠、烦躁、焦虑、抑郁、慢性渴求等，主要为对症治疗。

（三）药物维持治疗

1．美沙酮维持治疗：用美沙酮替代海洛因，推荐剂量60～120 mg/d，美沙酮作用时间较长，为24小时左右，每天服药1次即可消除海洛因戒断反应，使成瘾者保持正常生理状态，减少因使用海洛因导致的各种危害，恢复社会功能。

2．丁丙诺啡和复方丁丙诺啡/纳洛酮制剂维持治疗：①诱导期：通用原则是首次给药应在末次海洛因使用12小时后，推荐起始剂量为2～4 mg；②稳定期：调整剂量，维持最佳维持剂量；③维持期：强调个体化用药，推荐剂量为4～16 mg。

3．中药也可用于维持治疗。

（四）抗复吸治疗

1．纳曲酮：目前使用较多的是纳曲酮维持疗法。①诱导期：首剂量为25 mg，若无戒断症状出现则次日后每天给予50 mg。也可采用逐渐增加剂量的诱导方案，即第一天2.5～5 mg；第二天5～15 mg；第三天15～30 mg；第四天30～40 mg；第五天40～50 mg。在3～5天完成诱导确保脱毒完全和已无躯体依赖后进入维持期。②维持期：纳曲酮口服方法可分为每日1次50 mg和每周3次（第一天100 mg、第二天100 mg和第五天150 mg）两种。纳曲酮的长效制剂如皮下埋植剂能增加患者的顺应性。

2．纳美芬：纳美芬是较为有效、副作用较小的阿片类物质拮抗剂，国外证据显示纳美芬长效缓释剂用于预防复吸有效、可靠、安全。

3．社会心理干预：详见本章第十节。