第三节 品行与情绪混合性障碍

一、概述

品行与情绪混合性障碍是一类以持久的攻击性、社交紊乱或违抗行为与明确的抑郁、焦虑或其他不良情绪共存的状态。该诊断是将混合的临床相认为是一种障碍，而不是多种障碍同时发生在一个人身上的共病现象。符合该诊断的患者要比单纯行为障碍与情绪障碍共病的患者更为宽泛。目前没有充分证据确认该障碍独立于品行障碍。提出这样的诊断类别是基于该类障碍的高患病率、发病机制的研究以及治疗的复杂性。

根据流行病学调查，儿童、青少年社区中对立违抗障碍和品行障碍的患病率为1.8%～14.7%，其中2.2%～45.9%的患儿同时存在抑郁障碍；抑郁障碍的患病率为0.3%～18.0%，4.5%～83.3%的患儿同时存在对立违抗障碍或品行障碍。在临床样本中，抑郁障碍患儿中30%同时存在品行问题；品行障碍的患儿中50%存在抑郁障碍。

二、病理、病因及发病机制

在对品行与情绪混合性障碍的病因机制假设中，包括“首先发生品行障碍，随后出现情绪问题”和“首先存在抑郁问题，通过行为方式进行发泄，产生行为问题”的两大类主要观点。但大多数研究者更倾向于前者，即患有品行障碍的儿童青少年在经历了更多的负性体验、技能习得失败之后，逐渐出现了抑郁等不良情绪。

三、临床特征与评估

与单纯品行障碍相比，品行与情绪混合性障碍患者表现出更频繁的发怒和焦虑感，有更严重的躯体主诉，更容易纵火、破坏财产和物质滥用；但较少使用武器、偷窃、打架、欺凌他人和暴力攻击。与单纯抑郁障碍比较，本障碍患者表现为更高的焦虑症状，易激惹，更频繁的躯体主诉；但较少出现睡眠、胃纳问题。相比于单纯的抑郁障碍或品行障碍，本障碍患者总体上存在更高的自杀想法和自杀意图，功能损害更严重。

四、诊断与鉴别诊断

从诊断系统来看，ICD-9以“混合的品行与情绪紊乱”为诊断条目，描述为品行障碍的患儿同时存在“相当数量的焦虑、痛苦和强迫症状”。直到ICD-10才明确将其列为独立诊断条目，但ICD-11对诊断再次进行了变更。ICD-11的品行障碍被细分为儿童与青少年阶段起病，而在DSM-5中也不存在该类诊断，而是在“抑郁障碍”的分类之下描述了“破坏性情绪失调障碍”的诊断，与本诊断条目相似。

根据ICD-10的分类，被独立编码的“品行与情绪混合性障碍”包括抑郁性品行障碍、其他品行与情绪混合型障碍等诊断条目。

“抑郁性品行障碍”被描述为同时具有童年品行障碍和持久而显著的抑郁心境，表现为以下症状，如过分忧伤，对日常活动丧失兴趣和乐趣，自责和无望，也可存在睡眠或食欲不良；该诊断同时包含品行障碍伴发抑郁障碍。

“其他品行与情绪混合性障碍”被描述为同时具有童年品行障碍和持久而显著的情绪症状，如害怕、焦虑、强迫症、人格解体或现实解体、恐惧症或疑病症。愤怒与怨恨是品行障碍，而不是情绪障碍的特征，该诊断同时包含品行障碍伴发情绪障碍或神经症性障碍。

五、治疗原则与常用药物

品行与情绪混合性障碍的治疗应当同时关注和治疗行为和情绪两种障碍相关的缺陷和技能训练。目前，基于认知行为疗法的治疗方案结合家长管理课程的形式在理论上可以满足对于品行与情绪混合性障碍患儿的治疗。

此外，抗抑郁药治疗也可作为备选方案之一。但此类患儿接受抗抑郁药治疗的反应性差、脱落率高、复发率高。提示需要联合社会心理干预。

六、疾病管理

应当注意本障碍的高自杀率、物质滥用的可能性和总体功能损害情况。同时，应当注意本障碍的患儿是否存在注意缺陷多动障碍的基础问题，尽早全面进行管理。

需要注意本障碍中两种疾病成分的延续关系和相互作用。因其中一种障碍可能成为另一种障碍的风险因素，因此，对于两种疾病成分需要同时予以充分重视，同时治疗。仅治疗其中一种障碍而忽略另一种，不仅对另一种障碍没有帮助，并且还可能导致被治疗障碍的复发。