第一节 概述
本节主要介绍基本概念、依赖的神经生物学机制、分类与诊断思路等内容。
一、基本概念
（一）精神活性物质（psychoactive substances）
又称物质（substances）或药物（drug），指来源于体外，能够影响人类精神活动（如思维、情绪、行为或改变意识状态），并能使用药者产生依赖的各类化学物质。
根据其主要药理学特性精神活性物质可分为以下种类：①中枢神经系统抑制剂（depressants）：能抑制中枢神经系统，如巴比妥类药物、苯二氮䓬类药物、酒精等；②中枢神经系统兴奋剂（stimulants）：能兴奋中枢神经系统，如可卡因、苯丙胺类物质、甲卡西酮、咖啡因等；③阿片类物质（opioids）：包括天然、人工半合成或合成的阿片类物质，如阿片、吗啡、海洛因、美沙酮、二氢埃托啡、羟考酮、杜冷丁、丁丙诺啡等；④大麻（cannabis）：最古老的致幻剂，主要成分为四氢大麻酚（THC）与大麻二酚（CBD）；⑤致幻剂（hallucinogen）：能改变意识状态或感知觉，如麦角酸二乙酰胺（LSD）、仙人掌毒素（mescaline）、氯胺酮（ketamine）等；⑥挥发性溶剂（solvents）：如丙酮、汽油、稀料、甲苯、嗅胶等；⑦烟草（tobacco）：致依赖活性成分为尼古丁（烟碱）。
（二）物质使用所致障碍（disorders due to substance use）
在《国际疾病分类第十一次修订本》（ICD-11）中，物质使用所致障碍指由于使用精神活性物质而导致各种精神障碍的统称，包括有害使用方式、依赖、中毒、戒断、精神病性障碍、情绪障碍等。但可能会与DSM-5中的物质使用障碍（substance use disorder）混淆，DSM-5中的物质使用障碍是DSM-IV中依赖与滥用的统称。
（三）依赖综合征（dependent syndrome）
是一组认知、行为和生理症状群，个体尽管明白使用精神活性物质会带来明显问题，但还在继续使用，自我用药的结果导致耐受性增加、戒断症状和强迫性觅药行为（compulsory drug seeking behavior）。成瘾的概念与依赖类似，在本章中互用。
依赖可分为躯体依赖（也称生理依赖，physical dependence）和精神依赖（也称心理依赖，psychological dependence）。躯体依赖指反复用药所导致的一种躯体适应状态，以致需要药物持续存在于体内才能维持其正常功能，若中断或突然减少剂量就会产生戒断综合征，躯体依赖常随耐受性的形成而产生。精神依赖指对药物使用的强烈渴求（craving）导致行为失控，为获得用药后的特殊快感，呈现强迫性觅药行为。
（四）戒断综合征（withdrawal syndrome）
指停止使用药物或减少使用剂量或使用拮抗剂占据受体后所出现的特殊的、令人痛苦的心理和生理症状群。
（五）耐受性（tolerance）
指反复使用精神活性物质后，使用者必须增加剂量方能获得既往效果，或使用原来剂量达不到既往效果。
（六）有害使用方式（harmful pattern of use）
在ICD-10中称之为有害使用（harmful use），指持续（每天或几乎每天）物质使用方式，对自身的身体或精神健康造成损害，或导致对他人健康造成损害的行为。与有害使用方式类似概念的是DSM-IV中的滥用（abuse），滥用是一种适应不良的行为方式，导致个体在工作学业、家务、法律、躯体等方面出现有临床意义的损害，如不能完成工作、学业或者家务等。
在ICD-11中，还有一个新的类别，即单次有害使用（single episode of harmful use），即单次物质使用导致各种损害，目的是在不能诊断物质依赖或物质有害使用时，加强对偶尔物质使用造成健康损伤的识别。
（七）新精神活性物质（new psychoactive substances，NPS）
未被国际禁毒公约管制，但存在滥用并会对公众健康带来威胁的物质。这些物质一般通过对现有精神活性物质的化学结构进行修改获得，不但具有类似列管麻醉药物（narcotics）、精神药物（psychotropics）的精神活性作用，而且能逃避法律的管制。
根据结构特征和作用药理，联合国毒品和犯罪问题办公室（United Nations Office on Drugs and Crime，UNODC）将新精神活性物质分为八大类，其中合成大麻素类和卡西酮类包含的物质数量最多，其滥用也最为严重。
二、依赖的神经生物学机制
本部分主要介绍依赖几个基本过程的神经生物学机制。
（一）解剖学基础
奖赏环路（reward circuit）是依赖的解剖学基础，主要指位于中脑腹侧被盖区（ventral tegmental area，VTA）内的多巴胺能神经元投射到伏隔核（nucleus accumbens，NAc）、前额叶皮层（prefrontal cortex，PFC）、海马和杏仁核等不同脑区形成的神经环路。此环路参与奖赏效应（愉悦和欣快感），此环路中多巴胺系统功能上调得越高，机体产生的欣快感就越强，形成的成瘾相关的记忆就越牢固。
（二）代偿性适应
精神活性物质进入体内后，机体会出现一系列神经生物学改变。以阿片为例，阿片通过激活阿片受体，间接上调VTA多巴胺能神经元功能，也通过如上所述的分子机制引起多巴胺系统发生受体前、受体和受体后的代偿性适应改变。上述改变最终导致神经元的结构、功能和生化过程发生可塑性改变，构成了特定的代偿性的适应性变化。
（三）耐受与戒断
由于代偿性适应机制，使机体对精神活性物质代谢增加和（或）受体相关信号转导发生变化。如阿片类能使阿片类受体内吞（阿片受体从细胞膜表面受体转到细胞内）从而增加机体对阿片类的耐受。长期饮酒，能使酒精代谢酶活性增加，使酒精代谢加快，从而提高机体对酒精的耐受作用。
在这种代偿性适应的情况下，机体产生新的平衡点，如果突然撤药或使用受体阻断剂就会打破这个平衡，引起蓝斑及周围灰质内的去甲肾上腺素能神经元放电增强，去甲肾上腺素释放增加，影响中枢及自主神经系统功能，导致戒断症状的出现。
（四）复吸与敏化
复吸是指戒断后，再次使用精神活性物质、并回到戒断前的状态。导致复吸的原因很多，如小剂量药物、与用药相关的环境和线索（人员、地点、与过去用药相关的物品等）以及应激都能触发强烈的渴求并引发复吸。
敏化（sensitization）与耐受相反，指反复使用精神活性物质后，躯体对精神活性物质的反应性增强，是复吸的神经生物学基础之一。多巴胺系统与敏化的关系密切，不同精神活性物质可以直接或间接上调NAc细胞外多巴胺水平，在敏化的初始阶段发挥着重要作用。此外，谷氨酸、GABA等神经递质系统以及脑源性神经营养因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）也参与敏化。
（五）强迫性觅药
前额叶皮层（PFC）是药物成瘾的关键脑区，参与药物成瘾的多个方面，包括渴求、动机和决策等。目前研究认为与强迫性觅药密切相关的主要是PFC的内侧前额叶皮层（media prefrontal cortex，mPFC）、眶额叶皮层（orbitofrontal cortex，OFC）和前扣带回皮质（anterior cingulate cortex，ACC）等亚区。药物成瘾者往往表现出对药物和药物相关刺激的注意偏向、决策障碍、冲动抑制功能缺陷等认知功能障碍，从而产生强迫性用药觅药行为。
三、ICD-11分类
在ICD-11中，前4位的编码基本按照药理作用，将精神活性物质所致精神障碍分为17个类型（表2-1）。
本章主要涉及精神活性物质使用所致障碍，6C4H非精神活性物质使用所致障碍又称行为成瘾，主要包括赌博障碍与游戏障碍。
| 编码 | 名称 |
|---|---|
| 6C40 | 酒精使用所致障碍 |
| 6C41 | 大麻使用所致障碍 |
| 6C42 | 合成大麻类使用所致障碍 |
| 6C43 | 阿片类使用所致障碍 |
| 6C44 | 镇静、催眠或抗焦虑药物所致障碍 |
| 6C45 | 可卡因使用所致障碍 |
| 6C46 | 兴奋剂（包括苯丙胺类、甲基苯丙胺或甲卡西酮）使用所致障碍 |
| 6C47 | 合成卡西酮类使用所致障碍 |
| 6C48 | 咖啡因使用所致障碍 |
| 6C49 | 致幻剂使用所致障碍 |
| 6C4A | 尼古丁使用所致障碍 |
| 6C4B | 挥发性吸入剂使用所致障碍 |
| 6C4C | MDMA、MDA（摇头丸类药物主要成分）或相关药物使用所致障碍 |
| 6C4D | 分离性药物，包括氯胺酮、苯环己哌啶（PCP）使用所致障碍 |
| 6C4E | 其他特殊精神活性物质包括药物（medications）使用所致障碍 |
| 6C4F | 多种特殊的精神活性物质包括药物（medications）使用所致障碍 |
| 6C4G | 未知或未指明的精神活性物质使用所致障碍 |
| 6C4H | 非精神活性物质使用所致障碍 |
在各种精神活性物质使用所致障碍分类中，根据临床表现不同，又分为单次有害性使用、有害性使用方式、依赖、中毒、戒断、谵妄、所致精神病性障碍等，采用第5位编码对此进行分类，以6C40酒精使用所致障碍为例，分类如表2-2所示。
| 编码 | 名称 |
|---|---|
| 6C40.0 | 酒精单次有害使用 |
| 6C40.1 | 酒精有害使用方式 |
| 6C40.2 | 酒精依赖 |
| 6C40.3 | 酒精中毒 |
| 6C40.4 | 酒精戒断 |
| 6C40.5 | 酒精所致谵妄 |
| 6C40.6 | 酒精所致精神病性障碍 |
| 6C40.7 | 酒精所致其他障碍 |
| 6C40.70 | 酒精所致心境障碍 |
| 6C40.71 | 酒精所致焦虑障碍 |
| 6C40.Y | 其他特指的酒精使用所致障碍 |
| 6C40.Z | 酒精使用所致障碍，未特指的 |
四、诊断原则与思路
物质使用所致障碍的临床表现复杂，同一种精神活性物质在使用的不同阶段有着不同表现，而不同精神活性物质的临床表现可能类似。而高发生率的多药滥用、精神障碍共病等使诊断更加困难。由于问题的敏感性，所获得的资料可能不重要、不正确，也增加了误诊的可能性。
（一）诊断思路
对物质使用相关障碍诊断一般采取病因诊断与症状群诊断相结合的诊断思路。就物质使用相关障碍的信息获得方面，注意回答以下方面问题：
1．使用何种/几种物质？剂量、频度等，使用什么主要药物，特别是入院前药物使用情况，最后一次使用药物的剂量与时间等？有无患者隐瞒的药物？
2．既往、目前有哪些临床症状，构成何种综合征？特别是中毒、戒断症状表现与严重程度。
这些症状、综合征与药物使用的时间关联，其表现是否能用所使用药物的药理作用所能解释，是否有物质使用障碍不能解释的精神症状？
3．既往、个人史，如躯体、传染性疾病；精神疾病，包括人格特征；社会适应性；社会资源等。
4．既往治疗情况。
5．风险评估，如中毒、戒断症状情况严重程度，精神症状严重程度，自杀、冲动攻击等风险。
（二）诊断分析要点
在获得全面、正确病史资料后，需要对症状的性质进行准确分析，在此基础上，提出诊断与鉴别诊断，然后通过随访验证诊断。
1.分析相关症状是否与药物使用直接相关。掌握各种精神活性物质的药理作用是关键。一般来说，某种药物的中毒表现往往是该药物药理作用的极端表现，如兴奋剂中毒的表现是极端兴奋、话多、激越、攻击行为，甚至出现幻觉、妄想。某种药物的戒断症状表现往往是该药物药理作用相反的表现，如作为抑制剂代表的酒精戒断症状表现为烦躁不安、失眠、出汗、血压升高，甚至谵妄、癫痫样发作等症状。
2.分析判断物质使用相关因素与精神症状表现的关系。如物质使用相关障碍的不同阶段与临床表现之间的时间关系，物质使用剂量与临床表现之间的关系，有无可能影响临床表现其他因素，如其他躯体、精神障碍及应激因素等。
3.判断物质使用所致障碍患者是否共患其他精神障碍。特别是不能用药物使用所能解释的精神症状（详见本章第九节）。
（三）诊断步骤
正确的诊断需经过以下步骤或关键环节。
1．建立良好的医患关系，多方面获得真实、重要的临床信息，保护隐私。
2．进行系统全面的临床评估与分析，包括物质使用史、使用模式、不良后果、治疗经过等。
3．进行系统精神检查与体查，进行必要的辅助检查，确定主要临床问题。
4．评估结果与临床问题进行系统分析，重点关注其症状特点及与物质使用的关系，包括鉴别物质使用所致障碍与精神障碍共病。
5．对患者进行纵向评估与随访，确定最后诊断。
五、预防、治疗与康复
物质使用障碍是一种慢性、复发性、复杂性的脑部疾病，其发生发展与生物、心理、社会学因素有关。对物质使用障碍需采取预防为主、早期干预与治疗康复的三级防治模式。
虽然成瘾知识相关教育与对成瘾性物质的态度与使用可能作用有限，但作为预防一部分，仍然起着重要的作用。
治疗与康复是一个长期的过程，包括急性脱毒、预防复发、社会心理康复三个密切联系的阶段，需采取生物、心理和社会的综合干预模式，治疗不仅仅针对成瘾物质使用问题，应采取整体治疗理念，改变维持物质使用相关认知行为模式及家庭社会环境。表2-3中列明治疗与康复需要注意的内容。
对治疗效果的评估也需要从精神活性物质使用、躯体及精神健康、家庭社会功能、法律问题等多维度进行，而不仅是采用复吸率高低来判定治疗效果。
| 内容 | 关键点 |
|---|---|
| 急性中毒和（或）戒断症状 | 评估中毒或戒断症状严重程度，有利于进行有效的、有针对性的治疗与风险管控。 |
| 躯体状况和并发症 | 评估躯体健康问题共病状况或并发症，协调其他相关科室处理躯体问题和并发症。 |
| 情绪、行为或认知状况和并发症 | 评估和治疗共患的精神疾病或并发症，协调其他精神卫生机构处理精神疾病和并发症。 |
| 治疗动机 | 评估目前治疗动机，准备改变的强度。如果还未准备全面恢复，采用动机增强策略治疗；如果准备全面康复，巩固和扩展患者的行动。 |
| 复发相关危险因素 | 评估识别复发相关的内部、外部危险因素，以及既往药物戒断的经验、教训。如果仍处于改变的早期，工作的焦点应该集中于提高认识继续滥用或继续存在问题所带来后果，并作为动机增强策略的一部分。 |
| 康复环境 | 评估患者对家庭和其他重要人员、住房、财务、职业、教育、法律、交通、托儿服务的个性化需求。识别所有领域内的积极支持资源。 |
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