第二节　阿尔茨海默病评定量表-认知部分

阿尔茨海默病（AD）是一种大脑退行性病变，能导致记忆力和其他认知功能（包括语言、实践能力和注意力）进行性丧失。Rosen WG和Mohs RC等人于1983年编制阿尔茨海默病评定量表（Alzheimer's disease assessmentscale，ADAS）^［1-3］，并于 1994 年修订。该量表分为认知（ADAS-Cog）和非认知（ADAS-Ncog）两部分，主要用于评定轻中度AD特征性的认知症状和非认知行为症状的严重程度及治疗中的变化。迄今为止，ADAS-Cog评分仍然为国内外评价抗痴呆药物改善认知功能的标准预后指标。与既往版本（11项，评分范围0～70分）相比，1994年修订版增加了注意力条目评定，构成评分范围0～75分的12项条目版本。

经原作者Mohs RC授权使用，我国于2000年引入1994年修订版，由北京大学精神卫生研究所翻译，并对中文译本的信度和效度进行了初步测试，为我国临床AD痴呆严重程度的评定和抗痴呆治疗的疗效评价提供了标准化工具^［4］。2002—2003年期间北京市科学技术委员会“十五”攻关协作研究项目“早期老年期痴呆临床应用量表规范化研究”对ADAS-Cog中文版区分不同严重程度AD患者的能力进行了研究^［5，6］，并对ADASCog评分在健康老人中的分布模式进行了初步研究，探讨了ADAS-Cog中文版评分在我国健康老人中的分布模式及其影响因素，以及ADAS-Cog评分区分轻度AD和健康老人的敏感性和特异性^［7］。这些研究工作为该量表在临床评估AD药物疗效中的推广应用提供了更为科学的依据，进一步促进我国AD治疗药物研究的国际化。

一、概述

ADAS-Cog标准版本包括11个条目，即词语回忆、命名物体和手指、执行口头命令、结构性练习、意象性练习、定向力、词语辨认、回忆测验指令、口头语言能力、找词困难、口头语言理解能力。目前，该版本在国际临床试验中的使用较广泛。

ADAS-Cog（1994年版）由12个条目组成，评定AD最重要的认知缺陷。其评分范围为0（无错误或无损害）～75 分（严重损害）。全套量表还包含标准化使用手册，对每一条目的定义和评分细则进行了界定和具体说明，以提高ADAS-Cog测验分值的信度和效度。

为了满足临床研究的需求，也有研究尝试在原有ADAS-Cog版本基础上增加其他条目，如增加词语延迟回忆条目评估轻度认知损害患者的延迟回忆能力^［8］，或者增加数字删除等执行功能测验评估血管性认知损害^［9］。

2000年北京大学精神卫生研究所引入量表1994年修订版本，进行翻译，将测验环境中不易安排的测验工具进行了修改，即：认知部分条目2（“命名物体和手指”）中高频词“床”改为“沙发”、中频词“拨浪鼓”改为“毽子”，并请母语为英语的学者对中译本进行回译，结合回译中发现的问题，进行中文译本的修改和校译，形成量表的中文终译本。1994年修订版ADAS-Cog中译本由12个条目组成：词语回忆、命名物体或手指、执行口头命令、结构性练习、意象性练习、定向力、词语辨认、回忆测验指令、口头语言能力、找词困难、口头语言理解能力及注意力，评定AD最重要的认知缺陷，包括记忆、语言、操作能力以及注意力等主要领域。该量表总分范围为0（无错误或无损害）～75 分（严重损害），受试者得分越高，提示认知损害越严重。

二、评分方法

ADAS-Cog11条目版本评分方法见表14-2-1。

表14-2-1　ADAS-Cog 11条目版本评分方法

续表

三、操作要求

1.施测者资质

要求所有施测者在进行评估之前参加系统的ADAS-Cog标准化培训；获得研究机构认证后方可使用。

2.测验耗时

ADAS-Cog并非定时测试，通常评定时间为30～45分钟。

3.操作步骤与注意事项

进行ADAS-Cog客观测验之前，施测者需与受试者进行10分钟左右中性话题的简单开放性交谈，从而建立融洽的关系使患者放松，并方便施测者观察患者使用和理解语言的能力，也有利于施测者评估患者是否有听力困难，必要时可进行相应调整。施测者在开场讨论时和整个评估期间都要做记录，记下与语言相关的任何问题，并在交谈结束时根据开场交谈对受试者的口头语言能力、找词困难以及口语语言理解能力进行评分。

然后，施测者依次进行各客观测验的评估。测评过程中施测者应使用标准指导语。ADAS-Cog的施测者需要特别注意的是：

（1）词语学习和词语辨认测验：

每个词语以每两秒展示一个的速度施测。

（2）执行命令和意象性练习测验：

在受试者未进行任何尝试的情况下，每个指令最多只能重复一次。

（3）结构性练习：

仅当患者要求时或患者认为第一次画得有问题时，可允许患者进行第二次尝试。如进行了第二次尝试，让患者指出他们认为两张图中哪一张更好，并只对这次尝试评分。同时，施测者需要在原始资料中明确指出选择评分的形状。

（4）命名物品和手指测验：

测验材料应为实物，而非图片。施测者需要随机向受试者呈现实物，呈现物品时不允许受试者接触物品，施测者也不允许展示该物品功能。此外，进行手指命名之前，施测者需要询问受试者的利手情况，并要求受试者对本人惯用手五个手指分别命名，期间，施测者不允许触碰受试者的手指。

（5）定向力测验：

在受试者未作出任何尝试回答的情况下允许复述问题一次。

四、信度和效度

（一）信度

1.内部一致性信度

王华丽和李霞等的研究均认为，ADAS-Cog大多数条目彼此呈高度正相关，所有条目与其总分均呈显著相关性^［4，10］。

2.重测信度

郭起浩等间隔1个月对AD患者再次进行测评，重测信度为0.92^［11］。李霞等的研究对95名AD患者在4周后由相同施测者重测，结果显示，除注意力条目之外，ADAS-Cog总分及11个条目初评与重测评分均显著相关^［10］。以上结果均提示，ADAS-Cog具有较好的重测信度。在一项251名AD患者和51名正常对照的亚洲人群研究中，间隔 25～30 天，ADAS-Cog重测信度也较好^［12］。

3.评分者间信度

ADAS-Cog标准版除口头语言能力、找词困难、口头语言理解能力外，其余条目均为客观评价，即测评员按照指导语规范施测，如实记录，准确计算，即可获得条目评分。因此，测评员经过标准化培训，通过考核后，一致性通常较好。王华丽等在前期研究中发现，ADAS-cog各条目的评定者间一致性kappa值均在0.75以上^［4］。在一项亚洲人群研究中，通过不同测评员对录像进行评分，同样发现，评分者间信度较好（组内相关系数＞ 0.9）^［12］，进一步证实量表的评定者间一致性良好。

（二）效度

1.平行效度

王华丽等采用总体衰退量表（globaldeterioration scale）评价痴呆严重程度，发现不同总体衰退量表评定等级患者的ADAS-Cog总分存在显著差异^［4］。Shen等在亚洲人群研究中也发现，轻度与中度AD患者评分之间存在显著差异^［12］。

在北京市一项多中心研究中，于欣等发现，中度AD组ADAS-Cog总分比轻度AD平均高约15分，提示ADAS-Cog能够反映出中度AD存在更为严重的认知损害。对ADAS-Cog各条目进行逐一分析，发现中度AD所有条目评分均高于轻度AD，提示中度AD病例在记忆、语言、操作能力以及注意力等主要认知领域均存在比轻度AD更为突出的损害^［6］。

此外，ADAS-Cog总分与MMSE呈显著负相关，与生活能力（日常生活能力量表及Blessed-Roth痴呆量表）及精神行为症状（神经精神量表）评分呈显著正相关^［4，10］。

2.效标效度

Wang等的研究发现，以ADAS-Cog评分区分不同受教育年限组轻度 AD 患者与健康老人，结果发现 0～5年组曲线下面积（AUC）为0.75±0.03，6～8年组为 0.76±0.05，9～11年组 AUC 为 0.85±0.04，12～14 年组为0.81±0.06， ≥ 15 年组为0.88±0.03。以ADAS-Cog评分区分不同年龄组轻度AD患者与健康老人，结果 50～59岁组 AUC 为 0.82±0.06，60～69岁组为 0.75±0.04，70～79岁组 AUC为0.80±0.02， ≥ 80岁组为0.69±0.04。以健康老人ADAS-Cog总分95%百分位数为分界值，考察其区分轻度AD患者与非痴呆（健康对照与非痴呆患者）个体的敏感性和特异性，发现对受教育年限15年以上者的总体区分准确度较高，敏感性、特异性和准确度分别为 77.78%、17.22% 和 82.02%^［7］。

李霞等以DSM-Ⅳ为诊断AD的“金标准”，提出ADAS-Cog总分15.5分可作为AD与正常对照的划界标准，AUC为0.949^［10］。这些结果均提示ADAS-Cog对AD的判断具有一定价值。

此外，也有研究对ADAS-Cog区分轻度和中度AD患者的能力进行了评价，发现定向力与结构性练习两个条目的评分能有效区分轻、中度AD，约有90%（178/199）轻度AD病例和61%（65/106）中度AD病例能被准确判断，其中，定向力单项评分对轻度AD的判别敏感性为0.80，特异性为 0.73；定向力与结构性练习两项总分对轻度AD的判断敏感性为 0.78，特异性为 0.73 ；ADAS-Cog 总分的敏感性为 0.82，特异性为 0.70^［5，6］。

国外大部分研究也认为ADAS-Cog可区分AD严重程度，但是否可区分MCI尚无定论^{［8，13-15］}。李霞等发现，ADAS-Cog能在一定程度上区分MCI和轻度AD，但使用该量表区分MCI与正常老年人并不理想^［16］。

五、评分影响因素

1.年龄

北京市一项共纳入2 051例受试者（健康老人/非痴呆易混淆老年患者/轻度AD/中度AD=1616/125/201/109）的多中心研究发现，不同年龄组健康老人的评分差异显著，80岁以上组评分最高；而非痴呆易混淆老年患者、轻度AD及中度AD患者的不同年龄组间评分差异无显著性意义^［7］。

2.受教育程度

一项小样本研究发现，条目4、5、11、16、17评分在不同受教育程度组间存在显著差异，其余条目评分及ADAS-Cog总分均不存在显著差异^［4］。而北京市多中心研究发现，健康老人不同受教育年限组间评分差异有显著性意义，受教育年限为0～5年者评分最高；非痴呆易混淆老年患者中0～5年受教育年限组评分高于6～8年组和9～11组，差异有显著性，轻度AD患者不同受教育年限组间评分差异无显著性意义，中度AD组受教育6～8年者评分高于9～11年者，差异有显著性^［7］。

仅对轻度和中度AD患者进行分析，以ADAS-Cog总分为因变量，年龄、受教育程度、痴呆严重程度为自变量进行广义线性模型分析，仅痴呆严重程度具有显著性意义，其余各变量对ADAS-Cog总分的影响均无显著性意义^［5，6］。

六、临床应用

常模研究发现ADAS-Cog中文版总分在健康老年人群中的分布与受教育年限有关，而轻度AD者评分与受教育年限无关，提示采用ADAS-Cog中文版评估AD患者认知功能变化时可能需要考虑的受教育因素相对较弱，从而支持ADAS-Cog适用于我国AD患者认知功能评估，尽管既往研究认为我国老年人受教育程度较低。

另一方面，研究结果发现健康老人ADAS-Cog评分与年龄有关，而AD患者评分与年龄无关，提示在采用ADAS-Cog考察健康老人认知功能动态变化时需考虑年龄影响，以利于早期发现可能的认知障碍。常模研究还发现ADAS-Cog评分在一定程度上可有效区分轻度AD与健康老人，尤其适用于高文化水平（受教育年限 ≥15年）者。

已有研究提示，ADAS-Cog有区分不同严重程度AD认知损害的能力，进一步研究表明该量表中文版足以反映AD认知功能的演变趋势。国外已经将ADAS-Cog评分作为评判AD治疗药物对认知功能改善效果的指标之一。基于我国的研究结果，也建议将ADAS-Cog采纳为今后我国AD药物疗效评估的认知指标之一。

七、总结

近30余年来，ADAS-Cog历经编制、多次修订、翻译，绝大多数研究都证明该量表具有较好的信度和效度，多项研究也支持其区分不同严重程度AD、评价AD疾病进展以及药物疗效的价值。但该量表对测评条件以及测评员的资质要求较高，且操作费时，因此，重点推荐该量表用于AD药物疗效评估指标。此外，年龄和受教育程度对痴呆患者ADAS-Cog总分的影响并不显著，这进一步说明ADAS-Cog具有良好的中文适应性，适于评估中国AD患者认知功能的进展。

目前研究认为ADAS-Cog对MCI的识别能力有限，今后是否可在已有条目基础上，增加部分对MCI更敏感的测评条目，如延迟回忆，使之能对正常老人、MCI以及不同程度AD进行连续谱性评价，值得深入探索。另外，近年来也有学者试图采用不同的统计方法对 ADAS-Cog 测验评分进行分析，以期辅助监测 MCI个体的认知演变趋势^{［14，15，17，18］}。而前期增加了执行功能测验的血管性ADAS-Cog量表（VADAS-Cog）的信度和效度仍需进一步验证^［15］。今后，更有必要结合不同类型神经认知障碍生物学标记物探究ADASCog及其改良版的临床应用价值。

（王华丽）

参考文献

［1］MOHS R C， ROSEN W G， DAVISK L.The Alzheimer's Disease Assessment Scale： an instrument for assessing treatment efficacy ［J］.Psychopharmacol Bull， 1983， 19： 448-450.

［2］ROSEN W G， MOHS R C， DAVISK L.A new rating scale for Alzheimer's disease ［J］.Am J Psychiatry，1984，141（11）： 1356-1364.

［3］MOHS R C， COHENL.Alzheimer's Disease Assessment Scale（ADAS）［J］.Psychopharmacol Bull， 1988，24： 627-628.

［4］王华丽，舒良，司天梅，等.阿尔茨海默病评定量表中文译本的效度和信度［J］.中国临床心理学杂志，2000， 8（2）： 89-93.

［5］WANG H， YU X， LI S， et al.TheCognitive Subscale of Alzheimer's Disease Assessment Scale， Chinese Version in Staging of Alzheimer Disease［J］.Alzheimer Dis Assoc Disord， 2004，18： 231-235.

［6］于欣，王华丽，李淑然，等.ADAS-Cog 中文版区分轻、中度阿尔茨海默病的能力［J］.中国心理卫生杂志， 2005， 19（1）：31-33.

［7］王华丽，于欣，陈玉芳，等.北京城郊老人阿尔茨海默病评定量表认知部分中文版评分分布模式研究［J］.中华神经科杂志，2009， 42（5）： 310-313.

［8］SANO M， RAMAN R， EMONDJ， et al.Adding Delayed Recall to the Alzheimer Disease Assessment Scale is Useful in Studies of Mild Cognitive Impairment But Not Alzheimer Disease［J］.Alzheimer Dis Assoc Disord， 2011，25： 122-127.

［9］SCHMIDT R， BERGHOLD A，JOKINEN H， et al.White Matter Lesion Progression in LADIS：Frequency， Clinical Effects， and Sample Size Calculations［J］.Stroke， 2012， 43： 2643-2647.

［10］李霞，肖泽萍，肖世富，等.ADAS-Cog 中文版信效度分析［J］.中国临床心理学杂志， 2009， 17（5）：538-540.

［11］郭起浩，王蓓，洪震.ADAS 评估阿尔茨海默病认知功能研究［J］.神经疾病与精神卫生， 2003， 3（4）：251-252.

［12］SHEN J H Q， YU H， LAI J S，et al.Validation of an Alzheimer's disease assessment battery in Asian participants with mild to moderate Alzheimer's disease［J］.American Journal of Neurodegenerative Disease， 2014，3（3）： 158-169.

［13］HARRISON J E， RENTZ D M，BRASHEAR H R， et al.Psychometric Evaluation of the Neuropsychological Test Battery in Individuals with Normal Cognition， Mild Cognitive Impairment，or Mild to Moderate Alzheimer's Disease：Results from a Longitudinal Study ［J］.TheJournal of Prevention of Alzheimer's Disease， 2018， 5（4）： 236-244.

［14］PODHORNA J， KRAHNKE T，SHEAR M， et al.Alzheimer's Disease Assessment Scale-Cognitive subscalevariants in mild cognitive impairment and mild Alzheimer's disease： change overtime and the effect of enrichment strategies ［J］.Alzheimer's Research &Therapy， 2016， 8： 8.

［15］SKINNER J， CARVALHO J O，POTTER G G， et al.The Alzheimer's Disease Assessment Scale-Cognitive-Plus（ADAS-Cog-Plus）： an expansion of the ADAS-Cog to improve responsiveness in MCI［J］.Brain Imaging Behav， 2012，6（4）： 489-501.

［16］李霞，肖世富，李华芳，等.轻度认知功能障碍、轻度阿尔茨海默病和正常对照老人的ADAS-Cog中文版评分比较［J］.中国心理卫生杂志， 2010， 24（6）： 425-429.

［17］POSNER H B， CANO S，CARRILLO M C， et al.Establishing thepsychometric underpinning of cognition measures for clinical trials of Alzheimer's disease and its precursors： A new approach ［J］.Alzheimer's & Dementia，2013， 9（1）： S56-S60.

［18］KUEPER J K， SPEECHLEY M，MONTERO-ODASSOA M.The Alzheimer's Disease Assessment Scale-Cognitive Subscale（ADAS-Cog）： Modifications and Responsiveness in Pre-Dementia Populations： A Narrative Review［J］.Journal of Alzheimer's Disease，2018， 63（2）： 423-444.