F90－F98通常起病于童年与少年期的行为与情绪

多动性障碍

F90  多动性障碍总论  诊断要点

    本组障碍的特征是：发病早；多动与行为调节不良伴随注意不集中和无法长时间埋头做事；这些行为特征长期存在，在各种场合都存在。

    普遍认为体质异常在本障碍的发病中起关键性作用，但迄今仍缺乏对本障碍特殊病因的认识。近年来，人们提倡对这类综合征采用“注意缺陷障碍”这一诊断术语。此处不用这一术语是因为它隐含着有关某些心理过程的知识，而实际上现在还缺乏这种知识。它还暗示着将焦虑而过份专注的或“梦样”情感淡漠的儿童包容进来，而这些很可能属于不同性质的问题。不过，从行为的角度看，注意不集中显然构成了这类多动性综合征的核心症状。

    多动性障碍总是在发育早期起病（通常为五岁以前）。其主要特征是在需要认知参与的活动中，缺乏持久性，倾向于经常变换活动内容，但任何一项活动都不能进行到底，同时伴有、组织不好的、调节不良的和过度、的活动。这些问题通常持续到学龄期，甚至延续到成年期，但许多患儿的活动和注意力会逐渐好转。

    本类障碍可伴发几种其他异常。多动儿童常常粗心大意并具有冲动性，易出事故，并因不动脑筋而违犯纪律（不是故意的）。他们与成年人的关系常常是不受管教与约束，缺乏正常的谨慎和克制；常常得不到其他孩子的欢迎进而变得孤单。常有认知损害，特殊的运动和语言发育延迟也不成比例地多见。

    继发的并发症包括社交紊乱性行为和自我评价低下。这样，多动症和其他破坏性行为模式如“未社会化的品行障碍”就有了相当程度的重叠。不过现有的证据支持将以多动作为主要问题的一组障碍单独列出。

    多动性障碍的男孩数倍于女孩。常伴发阅读障碍（和／或其他学校问题）。

【诊断要点】

    主要特征是注意损害和多动：两个表现对于诊断都属必需，而且必须在一个以上场合（诸如居家、教室、诊所）中表现突出。

    注意损害表现为一件事没做完注意就提前离开。患儿频繁地从一种活动转向另一种活动，好象是因为注意到另一件事而对正在干的事失去了兴趣（尽管实验室研究一般并不显示出异乎寻常的感觉或知觉的随境转移）。只有当这种注意保持的缺陷超出了患儿的年龄和智商的应有水平，才能做出诊断。

    多动意味着过度的不安稳，尤其是在需要相对安静的环境中。根据周围环境的不同，可以表现为来回跑跳，从该坐着的地方站起来，过于多嘴和喧闹或坐立不安、辗转反侧。评价的标准是，根据所处的场合，并与其他年龄和智商相当的儿童相比，活动比预期的显然过多。这种行为在秩序井然的场合表现最为突出，因为此时需要高度的行为自我约束。

    伴发的其他表现不足以作为诊断依据，甚至并非必需，但对诊断有所助益。患有本障碍的儿童有以下特点：在社会交往中缺乏控制力，在危险场合行事鲁莽，冲动性地违犯社会规范（表现为强行加入或打断他人的活动，抢先回答别人尚未说完的问题，或难以按顺序等候）。

    学习障碍和动作笨拙非常多见。如果存在，应另外列出（在F80—F89项下）；而不应作为多动之正式诊断的组成成份。

    品行障碍的症状既不能肯定也不能否定将本障碍作为首要诊断，但它们的存在与否可作为本障碍划分亚型的主要依据（见下面）。

    特征性行为问题应该早发（六岁以前），并且长期存在。但在学龄前，多动的辨认很困难，因为正常变异很宽：在学龄前儿童中只有对极端的病例才能下诊断。

    在成年期仍可诊断多动障碍。其依据相同，但对注意和活动的评价应参照发育上适当的常模。当童年存在多动症，但现已消失并代之以另一种病态诸如社交紊乱性人格障碍或物质滥用，应对现有的而不是原有的病态编码。

【鉴别诊断】混合性障碍很常见。如存在某种弥漫性发育障碍，在诊断上需优先考虑。诊断的主要难题是与品行障碍鉴别：只要符合多动性障碍的标准，在诊断上就应优先于品行障碍考虑。但品行障碍中也常出现较轻微的多动和注意不集中。如同时存在多动和品行障碍的特征，且多动广泛而严重，则应诊为“多动性品行障碍”（F90．1）。

    另一个难题来自这样一个事实，即多动和注意不集中可作为焦虑或抑郁障碍的症状出现，但与多动性障碍时的特异性表现性质不同。作为激越性抑郁障碍典型症状的坐立不安不应成为多动性障碍的诊断依据。同样，常常作为严重焦虑症症状的坐立不安亦不构成多动性障碍的诊断依据。如果符合焦虑障碍（F40．－，F41．－，F43．一或F93．一）的标准。在诊断上应先于多动性障碍考虑，除非既有焦虑伴发的坐立不安，还有并存多动性障碍的证据。同样，如果符合心境障碍（F30－F39）的标准，那就不能单单因为注意不集中和精神运动性激越而添加多动性障碍的诊断。只有当患儿具有与心境紊乱无关的症状，这些症状又能明确显示出独立的多动性障碍的存在时，方可使用双重诊断。

    学龄期急性发生的多动行为更可能源于某种反应性障碍（心因性或器质性）、躁狂状态、精神分裂症或神经系统疾病（如风湿热）。

    不含：焦虑障碍（F41.-或F93．0）

          心境[情感]障碍（F30－F39）

          弥漫性发育障碍（F84.-）

          精神分裂症（F20.-）

F90．0  活动与注意失调

    长期以来一直无法满意地确立多动性障碍的亚型。但随访研究显示，本障碍到少年和成年期的结局与患儿是否伴有攻击、违法或社交紊乱性行为关系密切。因此主要的亚型根据这些伴随特点的存在与否划分。当符合多动性障碍（F90.-）的全部标准但不符合（F91.-）（品行障碍）时，应编码F90．0。

    包含：伴有多动的注意缺陷障碍或综合征

          注意缺陷多动障碍

    不含：多动性障碍伴发品行障碍（F90．1）

F90．1  多动性品行障碍

    当患儿符合多动性障碍（F90.-）的全部诊断标准和品行障碍（F91.-）的全部诊断标准时，用此编码。

F90．8  其它主动性障碍

    其它主动性障碍

F90．9  多动性障碍，未特定

    不提倡使用这一残余类别，只在符合F90.-的全部诊断标准，但又无法确定究竟是F90．0还是F90．1时才用这一编码。

    包含：童年或少年期多动性反应或综合征NOS

品行障碍 

F91　品行障碍总论  诊断要点

    品行障碍的特征是反复而持久的社交紊乱性、攻击性或对立性品行模式。当发展到极端时，这种行为可严重违反相应年龄的社会规范，较之儿童普通的调皮捣蛋或少年的逆反行为也更为严重。孤立的社交紊乱性或犯罪行为本身不能作为诊断依据。因为本诊断意味着某种持久的行为模式。

    品行障碍的表现亦可以是其他精神科障碍的症状，此时应编码那种基本诊断。

    具有品行障碍的某些病例可以发展为社交紊乱性人格障碍（F60 ．2）。品行障碍常与不良的心理社会环境有关，包括家庭关系不当和学业不佳，尤其常见于男孩。它与情绪障碍的区分已被充分证实；与多动症的界线则不那么清晰，常有重叠。

【诊断要点】

    确定品行障碍的存在应考虑到儿童的发育水平。例如，暴怒在三岁儿童最发育过程中的正常表现之一，单单存在这一项不能下诊断。同样，大多数七岁儿童不具备侵犯他人民权（如暴力犯罪）的能力，在此年龄组中，这一表现也就不能作为诊断的必需标准。作为诊断依据的症状举例如下：过份好斗或霸道；残忍地对待动物或他人；严重破坏财物；放火；偷窃；反复出现的谎话；逃学或离家出走；过分频繁地大发雷霆；反抗性挑衅行为；长期严重的不服从。明确存在上述任何一项表现，均可作出诊断，但孤立的社交紊乱性行为还不够。

    不含：品行障碍伴发情绪障碍（F92.-）或多动性障碍（F90.-）

         心境［情绪］障碍（F30－F39）

         弥漫性发育障碍（F84.-）

         精神分裂症（F20.-）

F91．0  局限于家庭的品行障碍

    本类品行障碍具有社交紊乱性或攻击行为（不仅仅是对立、违抗、破坏行为），这种异常行为完全或几乎完全局限于家庭和／或与核心家庭成员或最亲近的家人的关系以内。需符合F91的全部标准；只存在亲子关系紊乱，即使很严重也不足以下诊断。可表现为从家里偷东西，常常是单偷家里一、两个人的钱财。可伴有故意破坏行为，如打破玩具或饰物，撕毁衣物，往家具上刻画，或毁坏珍贵的东西，这些同样集中在特定的家人身上。针对家庭成员的暴力（不针对别的人）以及故意在家里纵火都可作为诊断依据。

【诊断要点】

    本诊断要求患儿在家庭环境以外没有显著的品行紊乱，家庭以外新社会交往也在正常范围以内。

    大多数病例的这种特别指向家庭的品行障碍由患儿与某一位或几位核心家庭成员的关系恶化引发。例如，一些病例的障碍可能由于同新来的继父母发生冲突引发。本类别的分类学效度仍不明确，这种具有很强的场合特定性的品行障碍可能不会导致广泛品行障碍所致的那种不良预后。

F91．1  未社会化的品行障碍

    本类品行障碍的特征是同时具有长久的社交紊乱性或攻击性行为（符合F91的全部标准而不单单是对立、违抗和破坏行为），与其他儿童的个别交往也有显著的全面性异常。

【诊断要点】

    与同伴玩不到一块是本障碍与“社会化的”品行障碍的关键区别，这个区别比所有其它区别都更重要。与同伴关系不良主要表现为被其它儿童孤立和排斥，或不受欢迎；在同龄人中缺乏亲密朋友，也不能与同龄人保持持久、交心和相互的关系。与成人的关系倾向于不和谐、敌意和怨恨。与成人或可有良好的关系（只是通常达不到亲密和相互信赖），即使有，也不足以排除该诊断。常常（但不总是）伴有情绪紊乱（如果够得上混合性障碍的标准，应编码F92.-）。

    违法的特点是单独行动（但并非必要条件）。典型行为有；霸道、过多打架斗殴以及（在较大的儿童）敲诈和暴力攻击；过分不服从，粗野，不合作以及对抗权威；大发雷霆和无法克制的暴怒；破坏财物，纵火，虐待动物和别的儿童。某些单独惹事的患儿可涉足于团伙违法活动。所以对诊断来说违法的性质不如人际关系的质量来得重要。

    这种障碍通常见之于各种场合，但在学校里可能更突出；指向家庭以外的其它特殊场合者亦属此类。

    包含：品行障碍，孤独攻击型

          本社会化攻击性障碍

F91．2  社会化的品行障碍

    本类别的品行障碍是指一般说来能够与同伴玩到一块的儿童。具有持久的社交紊乱性或攻击性行为（符合F91的全部标准而不单是具有对立、违抗和破坏行为）。

【诊断要点】

    鉴别本障碍的关键特征是患儿与其它同龄人有着持久良好的友谊。同伴中常（但不总是）有其他人有过违法或社交紊乱性活动（此时患儿不见容于社会的品行会得到同伴的赞扬，并受所属的亚文化的调节）。但这对于诊断并非必需，患儿也可参与不违法的同伴之中，其社交紊乱性行为在此范围以外发生。如果社交紊乱性行为以霸道最为突出，他（她）与被欺侮的孩子或某些其它孩子的关系可能不好。同样，只要患儿参与某种同伴组织并忠于这一组织，与同伴友谊持久，上述情况就不足以推翻该诊断。

    与有权威的成人关系常常不好，但与其它人却可有良好的关系。情绪紊乱通常很轻。品行障碍可以也可不涉及家庭环境，但如局限于家庭，本诊断应该除外。本障碍常常在家庭以外，尤其在学校里（或其它家庭以外的场合）更为突出，这与本诊断相符。

    包含：品行障碍，集体型

          集体违法犯罪

          结帮违法

          与他人结伙偷窃

          逃学

    不含：没有明显精神科障碍的结帮活动（Z03．2）

F91．3  对立违抗性障碍

    本型品行障碍特别见于九或十岁以下的儿童。定义为具有显著的违抗、不服从和挑衅行为而且没有更严重的、冒犯法律或他人权利的社交紊乱性或攻击性活动。需符合F91的全部标准，只有严重的调皮捣蛋或淘气不足以下诊断。许多权威人士认为，对立违抗型行为是一种较轻型的品行障碍，而不是性质不同的另一类型。尚缺乏研究证据说明这种区别是性质上的还是数量上的。但研究发现提示，如果说本障碍是可以区分的，也主要是（或只有）在童年早期才有可能。采用这一类别应当谨慎，尤其对于年长儿童。尽管具有临床意义的品行障碍的年长儿童早年常有过对立违抗性障碍，但通常还伴有社交紊乱性或攻击性行为，这早已超出了违抗、不服从或破坏行为的界限。加上这个类别是为了反映日常诊断工作的实际，并促进对发病于年幼儿童的障碍的分类研究。

【诊断要点】

    本障碍的基本特征是一类持久性的违抗、敌意、对立、挑衅和破坏行为，这些行为明显超出了同龄儿童在相同社会文化背景中的行为的正常范围，但不包括更严重的侵犯他人权利的行为，诸如F91．0和F91．2类别中所特定的攻击性和社交紊乱性行为。有此障碍的儿童倾向于频繁主动地蔑视成人的要求或规定，故意招惹别人。患儿易怒，常怨恨别人，别人也易把患儿生气，患儿会因自身的错误或困难而责备这些人。患儿对挫折的耐受力一般都很差，好发脾气。典型病例中，患儿的违抗带有挑衅性质，由此引发对立，并常显示出过分粗野、不合作和抵抗权威。

    这种行为常常在与熟知的成人或同伴的交往中表现得最突出，而本障碍的征象在临床检查中可能并不明显。

    与其它类型品行障碍鉴别的关键是缺乏冒犯法律和他人基本权利的行为，如偷窃、施虐、霸道、攻击和破坏性。肯定存在上述任何一项即可排除本诊断。但正如上节中提到的，对立违抗性障碍常可见于其它类型的品行障碍之中。如果存在其它类型（F91．0-F91．2），应优先于对立违抗性障碍编码。

    不含：具有明显社交紊乱性或攻击性行为的品行障碍（F91．0-F91．2）

F91．8其它品行障碍

    其它品行障碍

F91．9  品行障碍，未特定

    不提倡使用这一残余类别，应当只用于符合F91的一般标准但又不能定为特定的亚型或不满足任何特定亚型的标准的那些障碍。

    包含：童年行为障碍NOS

          童年品行障碍NOS

品行与情绪混合性障碍 

F92　品行与情绪混合性障碍总论

    本组障碍的特征是持久的攻击性、社交紊乱性或违抗行为与明确鲜明的抑郁、焦虑或其他情绪不良共存。

【诊断要点】

    应足够严重，同时符合童年品行障碍（F9l.－）以及下述障碍之一的标准：儿童情绪障碍（93．－），成年型神经症性障碍（F40－F49）或心境障碍（F30－F39）。

    没有足够的研究资料确证本类别是否独立于童年品行障碍。此处包含这个类别，是因为它具有病因学和治疗上潜在的重要性，同时也有助于提高分类的信度。

F92．0  抑郁性品行障碍

    本类别需同时具有童年品行障碍（F91.-）和持久而显著的抑郁心境，表现为以下症状如过分忧伤，对日常活动丧失兴趣和乐趣，自责和无望。亦可存在睡眠或食欲不良。

    包含：品行障碍（F91.-）伴发抑郁障碍（F30-F39）

F92．8  其它品行与情绪混合性障碍

    本类别需同时具有童年品行障碍（F91.-）和持久而显著的情绪症状如焦虑、害怕、强迫症、人格解体或现实解体、恐怖症或疑病症。愤怒与怨恨是品行障碍的而不是情绪障碍的特征；它们既不支持也不排斥本诊断。

    包含：品行障碍（F91.-）伴发情绪障碍（F93.-）或神经症性障碍（F40-F48）

F92．9  品行与情绪混合性障碍，未特定

    品行与情绪混合性障碍，未特定

特发于童年的情绪障碍 

F93　特发于童年的情绪障碍总论

    儿童精神病学中传统地将特发于童年和少年的情绪障碍与成年型神经症性障碍区分开来。此种区分有四大理由。第一，研究发现一致显示，有情绪障碍的大多数儿童成年期表现正常，只有少数到成年期出现神经症性障碍。反之，许多成年神经症性障碍患者起病于成年，没有明显的童年精神病理作为先导。因此，发生于这两个年龄阶段的情绪障碍具有不连续性。第二，许多童年情绪障碍似乎是正常发育趋向的突出化而不是本身性质异常的现象。第三，与上项说明有关，常有这样一种理论假设，即童年情绪障碍的心理机制与成年神经症可能不一样。第四，童年情绪障碍不能明确地划归诸如恐怖性障碍或强迫性障碍等设想为特定的分类实体之中。

    上述第三点缺乏经验验证，流行学资料提示，假如第四点是正确的，那也只是在程度上不同（童年与成年都常见有难以分辨和归类的情绪障碍）。据此，上述第二点（即发育的恰当性）实为区分特发于童年的情绪障碍（F93．－）与神经症性障碍（F40－F49）的关键性诊断特征。此种区分的效度不确定，但有些经验性证据提示，童年发育恰当的情感障碍预后较好。

F93．0  童年离别焦虑障碍

    学步期和学龄前期儿童当实际或可能与他们所依恋的人离别时出现某种程度的焦虑是正常的。只有当对离别的恐惧构成焦虑的中心，并且这种焦虑发生于童年早期时，才应诊为离别焦虑障碍。与正常离别焦虑的鉴别点在于其严重程度在统计学上属于少见（包括持续时间超长，超出了通常的特定年龄段），并且社会功能也伴有明显的问题。另外，诊断还需不存在功能之人格发育的普遍紊乱；如果存在这种紊乱，就应考虑编码F40-F49。发生于发育过程中不恰当年龄段（如少年期）的离别焦虑不应在此编码，除非它是恰当年龄段的离别障碍的异常延续。

【诊断要点】

    关键性诊断指征是：针对与所依恋的人（通常是父母或其它家庭成员）离别而产生的过度焦虑，不单单是针对许多场合的广泛性焦虑的一部分。焦虑可表现为以下形式：

    （a）不现实地、先占性地忧虑他的主要依恋之人可能遇到伤害，或害怕他们会一去不回；

    （b）不现实地、先占性地忧虑某种不幸事件，如儿童走失、被绑架、住院或被杀，会使得他（她）与主要依恋之八分离；

    （c）因害怕分离而总是不愿或拒不上学（不是由于其它原因如害怕学校里的事）；

    （d）没有主要依恋之人在侧总是不愿或拒不就寝；

    （e）持久而不恰当地害怕独处，或白天没有主要依恋之人陪同就害怕呆在家里；

    （f）反复出现与离别有关的恶梦；

    （g）当与主要依恋之八分手，如离家去上学时，反复出现躯体症状（恶心、胃痛、头痛、呕吐等等）；

    （h）在与主要依恋之人分离前、分离中或分离后马上出现过度的、反复发作的苦恼（表现为焦虑、哭喊、发脾气、痛苦、淡漠或社会性退缩）。

    许多涉及分离的情景也涉及其它潜在的应激原或焦虑原。诊断有赖于能否证实，在各种场合下，引起焦虑的共同因素是与主要依恋之人的分离这一情景。它在发生可能常常与拒绝上学（或“恐怖症”）有关。拒绝上学常是离别焦虑的表现，但有时（尤其在少年）并非如此。首发于少年的拒绝上学不应在此编码，除非它根本就是离别焦虑的表现，而且这种焦虑在学龄前就曾出现并达到异常的程度。如不符合这些标准，应编码于F40-F48或F93的其它类别中。

    不含：心境（情感）障碍（F30－F39）

          神经症性障碍（F40－F48）

          童年恐怖性焦虑障碍（F93．1）‘

          童年社交焦虑障碍（F93．2）

F93．1  童年恐怖性焦虑障碍

    与成人一样，儿童也可产生对各式各样的对象或处境的恐惧。这类恐惧（或恐怖）中有些（如广场恐怖症）不见于正常心理社会发育过程之中。如在童年产生这类恐惧，应在F40-F48的适当的项下编码。然而，某些恐惧具有显著的发育阶段特定性并且（程度不等地）发生于大多数儿童，例如学龄前期害怕动物就可能属于这种情况。

【诊断要点】

    这一类别只能用于具有发育阶段特定性且符合以下附加标准的恐惧，这些附加标准同样适用于F93项下所有的障碍。

    （a）发病于特殊的发青年龄阶段；

    （b）焦虑达到临床异常的程度；

    （c）焦虑不是更广泛的障碍的一部分。

    不含：广泛性焦虑障碍（F41.l）

F93．2  童年社交性焦虑障碍

    对陌生人的警惕在半岁到一岁时是正常现象。在童年早期，当儿童遇到崭新的、陌生的或具有社会性威胁的情景时出现一定程度的担心或焦虑也是正常的。因此，本类别只可用于不满6岁的儿童的障碍，其表现应达到异常程度并伴有社会功能失调，而且不是某种更广泛的情绪紊乱的一部分。

【诊断要点】

    患此障碍的儿童表现出对陌生人的持久或反复的害怕和／或回避，这种害怕可主要针对成人或小伙伴，或两者兼有。同时伴有正常的选择性依恋父母或其它熟知的人。害怕或回避见人在程度上超出了患儿的年龄所应有的正常界限，并伴有具临床意义的社会功能失常。

    包含：童年或少年回避性障碍

F93. 3  同胞竞争障碍

    随着（通常是挨肩儿的）弟弟或妹妹的出生，很高比例乃至大多数儿童表现出某种程度的情绪紊乱。多数情况下，这种情绪紊乱很轻，但此时发生的竞争或嫉妒可能会持续很久。

【诊断要点】

    本障碍的特点是同时具有：

   （a）同胞竞争和／或嫉妒的表现；

   （b）起病于（通常是挨肩地的）弟弟或妹妹出生后几个月内；

   （c）情绪紊乱程度异常和／或持久并伴有心理社会问题。

    同胞竞争／嫉妒可表现为显著地与同胞竞相争取父母的重视和疼爱；只在伴有程度不寻常的负性体验时，才可被视为异常。严重时可伴有对同胞的明显敌意，躯体残害和／或恶意的预谋和暗中作梗。少数病例可表现为明显地不愿共享，缺乏积极的关心，很少友好往来。情绪紊乱可取几种形式的任何一种，常有某种程度的退化，丧失前已学到的技能（如控制大小便）并有行为幼稚化倾向。患儿也时常模仿婴儿的举动以引起父母的注意，如让人喂食。常有与父母的对立与冲突行为的增加，发脾气，以及表现为焦虑、痛苦或社会性退缩的心情恶劣。可有睡眠障碍，常迫切要求父母关注，如在睡眠时。

    包含：同胞嫉妒

    不含：同伴竞争（非同胞）（F93．8）

F93．8  其它童年情绪障碍

    其它童年情绪障碍

    包含：身份障碍

          过度焦虑障碍

          同伴竞争（非同胞）

    不含：童年期性身份障碍（F64．2）

F93．9  童年情绪障碍，未特定

    童年情绪障碍，未特定

    包含：童年情绪障碍NOS

特发于童年与少年期的社会功能障碍 

F94　特发于童年与少年期的社会功能障碍总论

    这是一组稍具异源性的障碍，它们都具有始于发育过程中的社会功能异常，但（不同于弥漫性发育障碍）没有明显的、侵害所有领域的功能的体质性社交无能或缺陷作为原发性特征。生活环境常严重扭曲或闭塞，并被认为在许多病例的发病中起关键性作用。没有明显的性别差异。此组社会功能障碍的存在已获公认，但还没有确切的诊断标准，如何恰当地分类和划分亚型也众说纷纭。

F94. 0  选择性缄默症

    本状况的特征是讲话有明显的选择性，且受情绪制约，患儿在一些场合表现出充分的语言才能，但在另一些（特殊的）场合却不能讲话。本障碍最常在童年早期即表现出来；男女发病频度几乎相同，缄默症通常伴有显著的人格特点如社交焦虑、退缩、敏感或抗拒。典型表现是患儿在家里或与好朋友在一块时讲话，但在学校或见到生人则缄口不言，但也可有其它（包括与此典型表现相反的）形式。

【诊断要点】

    诊断的先决条件有：

    （a）语言理解力正常或接近正常；

    （b）有足以应付社会交往的语言表达能力；

    （c）有确凿证据表明，患儿在某些场合可正常或几乎正常地讲话。

    然而，确有少数选择性缄默症患儿有某种说话延迟或发育缺陷的历史。如果患儿具备足以进行有效交流的语言能力，但在不同社交场合语言运用相差悬殊，以致在某些场合说话流利而在另一些场合则缄默或几乎缄默不语，那么说话延迟或发音缺陷的存在并不妨碍诊断的确立。患儿也应存在在一些社交场合不能而在另一些场合则能讲话的充分证据。不能讲话的表现应持续一段时期，而且患儿在哪些场合能讲话，哪些场合不能讲话是固定的和可以预测的，此时方可作出诊断。

    绝大多数患儿具有其它社交一情绪紊乱，但不构成诊断的必要特征这类紊乱没有固定的形式，但通常有气质上的异常特征（特别是社交敏感、社交焦虑与社会性退缩），也常有对立行为。

    包含：选择缄默症（Selective mutism）

    不含：弥漫性发育障碍（F84.-）

          精神分裂症（F20.-）

          特定性言语和语言发育障碍（F80.-）

          童年早期离别焦虑所表现的一过性缄默（93．0）

F94．1  童年反应性依恋障碍

    本障碍发生于婴幼儿和童年早期，其特征为儿童社交关系模式的长期异常，伴有情绪紊乱并与对周围环境改变的反应有关。安慰无效的恐惧和高度警惕是其特征；与同伴交往差是其典型表现；自伤伤人很常见；通常愁苦；有些病例停止生长发育。本综合征大概是被父母严重忽视、打骂或虐待的直接后果。此种行为模式的存在早有定论，且已被公认，但诊断标准、作为综合征的界线以及这一综合征是否构成一个真实的疾病分类实体，则一直是不确定的。该类别归于此处是因为这一综合征具有公共卫生上的重要性，也因为它的存在确定无疑，而且这一行为模式显然不符合其它任何诊断类别的标准。

【诊断要点】

    关键特征是五岁前产生的与抚养老关系异常，包括在正常儿童中少见的适应不良，这种异常持续存在，然而却是抚养方式的明显变化的反应。

    有这种综合征的年幼儿童社交反应具有强烈的矛盾性，在离别与重逢时更为明显。幼儿可能会在向人走来时回避目光接触，在被抱着时极力注视别处，对抚养者可以有亲近、回避和拒绝爱抚的混杂反应。情绪紊乱可以表现为明显的苦恼，缺乏情绪反应，退缩反应（如在地上缩成一团）和／或对自身或他人的痛苦出现攻击性反应。一些患儿出现爱抚不起作用的恐惧和过分警觉（有时表述为“凝固的警觉”）。多数患儿对同伴间的交往有兴趣，但负性情绪反应妨碍了其社会活动。依恋障碍也可伴有身体成长受阻和损害（这应在适当的生理障碍类别〔R62）项下编码）。

    许多正常儿童有不安全感，表现为选择性依恋双亲的一方，但不应与反应性依恋障碍混淆，它们之间在几个关键地方有区别。本障碍的特征是异乎寻常的不安全感，表现为正常儿童一般不会出现的明显矛盾性社会反应。异常反应扩展到各种不同的社会处境中，并不单单局限于患儿与抚养人之间，对安慰爱抚不起反应；伴有淡漠、痛苦或恐惧等情感紊乱。

    有五个主要特征将之与弥漫性发育障碍区分开来。第一，反应性依恋障碍患儿具有正常的社会交往和反应能力，而弥漫性发育障碍患儿则无。第二，尽管在反应性依恋障碍一开始，社会反应方式异常就是患儿在各种场合的一般行为特征，但如果将患儿放到另一个可以给予持续负责的照顾的正常看护环境之中，就会有重大改善。这一点在弥漫性发育障碍患儿中不会产生。第三，尽管反应性依恋障碍患儿可有语言发育损害（如F80．4所描述的类型），但不出现特别见于孤独症的交往性质异常.第四，与孤独症不同，反应性依恋障碍患儿不存在不随环境改变而改善的持续而严重的认知缺陷。第五，行为、兴趣与活动方式的持久性狭窄、重复和刻板不是反应性依恋障碍的特点。

    反应性依恋障碍的发生几乎总是与严重的儿童教养不良有关。这种教养不良可以是心理虐待或忽视（如刻薄地惩罚、对孩子的意见总不理睬或父母明显思笨）或者身体虐待或忽视（如长期不注意孩子的基本生理需要、反复故意的伤害或不提供足够的营养）。由于没有充分理由证明儿童教养不良与本症的必然关系，所以不一定要有环境接触的剥夺与扭曲才能作出诊断。但在没有对患儿的虐待与忽视的证据时，作出诊断应当慎重。反之，诊断也不能只建筑在虐待与忽视的基础之上，因为并非所有被虐待或被忽视的儿童都出现这种障碍。

    不含：AsPerger氏综合征（F84．5）

         童年脱抑制性依恋障碍（F94．2）

         受虐待综合征，导致躯体问题（T74）

         选择性依恋模式的正常变异

         童年期性虐待或躯体虐待，导致心理社会问题（Z61．4-Z61．6）

F94．2  童年脱抑制性依恋障碍

    产生于5岁以前的一种特殊形式的社会功能异常，一旦发病，即使环境出现巨变也不佳影响其持续存在的倾向。2岁时通常表现出依赖他人，并有泛化、无选择的依恋行为。4岁时泛化依恋现象仍然继续，但对他人的依恋趋于改为寻求注意和无区别的友好行为。童年中晚期可能形成也可不形成选择性依恋，但仍常有寻求注意行为，常有与同伴交往失调；可在环境影响下伴发情绪或行为紊乱；从婴幼儿期就一直在保育院看护的孩子出现此综合征也已十分肯定，但亦可发生于其它情况下。部分原因被认为是，由于极频繁地更换抚养者，致使患儿没有机会与人建立起选择性依恋。本综合征的完整概念建立在以下基础上：早年发生的泛化性依恋，持久的社会交往不良并且不限于特定的场合。

【诊断要点】

    诊断应有以下证据：患儿在5岁前表现出选择性依恋异乎寻常的泛化，伴有婴幼儿期一般依赖行为和／或童年早、中期无选择的友好的寻求注意行为。通常难与同伴建立亲密和信任的关系。情绪或行为紊乱可有可无（部分取决于患儿的当前处境）。多数病例出生头几年曾经常更换抚育者或多次变动家庭安置（如多次更换寄养家庭）。

    包含：无情性精神病态

          孤儿院综合征

    不含：ASperger氏综合征（F84．5）

         儿童住院症（F43．2）

         多动或注意缺陷障碍（F90.-）

         童年反应性依恋障碍（F94．1）

F94．8  童年其它社会功能障碍

    童年其它社会功能障碍

    包含：社会能力缺陷所致的社会功能障碍伴退缩与羞怯

F94．9  童年社会功能障碍，未特定

    童年社会功能障碍，未特定

抽动障碍 

F95　抽动障碍总论  诊断要点

    这些综合征的首要表现是某种形式的抽动。抽动是一种不随意、快速、反复的非节律性运动（通常限于某些肌群）或发声，突然发生，无明显目的。抽动常被体验为不可克制的，但通常可被忍住一段时间。运动和发声抽动都可分为简单的或复杂的两类，但它们的界限不清。常见简单运动性抽动包括眨眼、颈痉挛、耸肩和扮鬼睑。常见简单发声抽动包括清嗓子、学吼叫、抽鼻子和嘶嘶声。常见复杂的抽动包括打自己、跳跃和单脚蹦。常见复杂的发声抽动包括重复特别的词句、有时用社会不能接受的（常是猥亵淫秽的）词句（秽语症）以及重复自己的发声或词句（重复言语）。

    抽动的严重程度变异巨大。最轻的可以是接近正常的现象，或许每5一10个孩子就有一个出现过短暂的抽动。最重的Tourette氏综合征是一种少见的慢性致残性障碍。尚不清楚这两种极端究竟代表了不同的状况，亦或只是同一状况的连续统一体的两极；许多学者认为后者可能性更大。抽动障碍多见于男孩，常有抽动家庭史。

【诊断标准】

    区别抽动与其他运动障碍的主要特征是：突发、迅速、短暂而限局性的运动形式，又不具有作为基础的神经系统障碍的证据；反复发作；（通常）睡眠时消失；可随意地再现或克制而没有痛苦感。缺乏节律性可将它与某些孤独症或精神发育迟滞患儿的刻板性重复运动区别开来。见于孤独症或精神发育迟滞的作态动作较之抽动更为复杂多变。强迫动作有时类似复杂的抽动，但其形式由目的所制约（如触摸某种物体或旋转一定圈数）而不受所涉及的肌群的限制；但有时也很难区别。

    抽动常常单独出现，但伴有各种情绪紊乱者亦不少见，尤其是强迫和疑病现象。但抽动亦常伴有特定性发育迟缓。

    在伴有某种情绪紊乱的抽动障碍与伴有抽动的情绪障碍之间没有截然的界线。但诊断应表明哪一种为主。

F95．0  一过性抽动障碍

    符合抽动障碍的一般标准，但抽动持续时间不超过12个月。这是抽动的最常见类型，在45岁的儿童最常见；抽动方式通常是眨眼、扮鬼脸或头部抽动。某些病例的抽动只有单次发作，但其它病例的缓解与复发可在数月内交替出现。

F95．1  慢性运动或发声抽动障碍

    符合拍动障碍的一般标准，具有运动或发声抽动（但两者不并存）；抽动可以是单一的也可是多种的（通常是多种的），持续一年以上。

F95．2  发声与多种运动联合抽动障碍［de la Tourette氏综合征］

    一种抽动障碍，具有或已有过多种运动性抽动和一种或数种发声抽动，但不一定同时存在。几乎总是发病于童年或少年。在发声抽动出现前常有过运动性抽动；病状常在少年期加重，并且常延续到成年。

    发声抽动常有多种，具有爆发性反复发声、清嗓子和呼噜声，也可发出污秽下流的词句。有时伴有手势的模仿动作。亦可有很亵性质的行为（秽亵行为）。与运动性抽动一样，发声抽动亦可在短时间内受意志控制，在应激下加剧，睡眠时消失。

F95．8其它抽动障碍

    其它抽动障碍

F95．9  抽动障碍，未特定

    不提倡使用这一残余类别，指那些符合抽动障碍的一般标准但不能确定特定的亚类，或其表现不能满足F95 ．0、F95．1或F95. 2标准的障碍。

通常起病于童年和少年期其他障碍 

F98通常起病于童年和少年期的其他行为与情绪障碍总论

    本标题下包容了一组异源性障碍，共同特点是起病于童年，但在其他许多方面都不一致。某些状况代表了界限明确的综合征，但另外一些则只是不同的症状集合体，缺乏疾病分类学数度，包含于此是因为它们比较多见，伴有心理社会问题，而且不能归到其他综合症里。

    不含：屏气发作（R06 ．8）

          童年期性身份障碍（F64．2）

          嗜睡与贪食症（Klein—Levin综合征）（G47. 8）

          强迫性障碍（F42.-）

          睡眠障碍（F51.-）

F98．0  非器质性遗尿症

    本障碍的特点是不自主的排尿，可发生于白天和／或夜里，就患儿的智龄而言属于异常现象，不是产生于神经系统障碍、癫痫发作或尿路结构异常所致的膀耽失控。遗尿可与生俱来（作为正常婴儿尿失禁的异常伸延），也可在学会控制小便之后才发生。晚发（或继发）性遗尿通常始于5－7岁。遗尿可以作为单一症状存在，也可伴有更广泛的情绪或行为障碍，但其间的联结机制不清。情绪问题可以作为遗尿症所带来的痛苦或受歧视的后果，而遗尿也可作为某些其它精神科障碍的一部分，或者，遗尿症和情绪／行为紊乱两者有可能在相关的病因作用下发生。就个别病例而言，没有一种直截了当而又确定无疑的方法来确定上述情况中哪一种属实，作出诊断需根据哪种紊乱（遗尿症或情绪／行为障碍）是构成患儿的主要问题。

【诊断要点】

    在遗尿症障碍与学会控制排尿的年龄的正常变异之间没有截然的分界。但年龄小于五岁或智龄低于四岁的儿童通常不作遗尿症的诊断。如果遗尿症伴有某种（其它）情绪或行为障碍，那么只在不随意排尿至少每周数次，而且其它症状在时间上随遗尿而消长时，遗尿症才构成原发诊断。遗尿症有时与遗粪症共存；此时应诊断为遗粪症。

    儿童偶尔可因膀胱炎或多尿症（如因糖尿病）而出现一过性遗尿。但它不足以解释在感染被治愈或多尿症被控制后依然存在的遗尿。膀胱炎常可继发于由于遗尿，被子裤子经常潮湿（尤其是女孩）而导致的泌尿道上行性感染。

    包含：非器质性起源的遗尿症（原发性）（继发性）

          功能性或心因性遗尿症

          非器质性起源的尿失禁

    不含：遗尿症NOS（R32）

F98．1  非器质性遗粪症

    反复随意或不随意地在社会文化背景不能认可的地方大便，大便的物理性质通常正常或接近正常。可以是正常的婴儿大便失控的异常伸延，也可在学会控制大便之后又丧失，还可以是在大便控制正常的情况下故意在不适当的地方大便。本状况可以只是单症状性障碍，也可以是更广泛的障碍的一部分，尤其是情绪障碍）（F93.-）或品行障碍（F91.-）

【诊断要点】

    关键性诊断特征是在不适当的地方排大使。有几种不同的发生方式。第一，可以是缺乏适当的入厕圳练或训练无效的表现，既往也从不曾学会过控制大便。第二，可以是一种取决于心理因素的障碍的反映；患儿能够控制大便，但由于某种原因而不愿意、拒绝或不能遵守社会规范、在不适当的地方大使。第三，可因生理性便秘和淤塞，继而出现大便溢出和在不适当的地方排泄。这种便秘可能因由父母与孩子之间对排便训练的争执，或因排便痛苦（如肛裂）而不敢大便，或由于其它原因。

    某些遗粪症患儿可将大便涂在身上或别的物品上，偶见手指摆弄肛门或手淫。通常伴有某种程度的情绪／行为紊乱。在遗粪症伴发情绪／行为紊乱和以遗粪症作为附加症状的其它精神科障碍之间没有明确的界限。这里推荐的鉴别指征是，如果遗粪症是主导现象，编码于此；反之（或遗粪少于每月一次）则诊为其它障碍。遗粪症与遗尿症伴发者并不少见，此时遗粪症的诊断优先。遗粪症有时也可在器质性病如肛裂或胃肠道感染之后出现；如器质性状况足以解释大便失禁。应将之作为唯一的诊断；如果只作为诱因而不是充分原因，则应（在躯体病之外）编码遗粪症。

【鉴别诊断】应慎重考虑以下情况：

    （a）器质性疾病如无神经节性巨结肠（Q43．1）或脊柱裂（Q05.-）所致的遗粪症（注：但遗粪症可与肛裂或胃肠道感染等情况并存或随后出现）；

    (b)便秘。大便梗阻导致液状或半液状粪便“溢出”（K59．0）；在某些病例中，遗粪症与便秘并存，此时应编码遗粪症（需要时亦应附加编码说明便秘的原因）。

F98．2  婴幼儿和童年喂食障碍

    一种具有多种表现形式的喂食障碍，通常特发于婴幼儿和童年早期。在食物充足、养育者也相当不错，又没有器质性疾病的情况下，常有拒食和极端追求新奇。反刍（无恶心或胃肠病但总反胃）现象可有可无。

【诊断要点】

    轻微的进食困难在婴幼儿和童年期很常见（其方式为追求新奇、被认为少食或多食）。单单这些不能认为有病。只在下述情况下才能做诊断：进食困难显然超出正常范围；进食问题具有病态的性质；或体重不增或下降至少一个月。

    包含：婴幼儿反刍障碍

【鉴别诊断】：应慎重与以下情况鉴别：

    （a）孩子愿意从非抚养者那儿取得食物；

    （b）足以解释拒食现象的器质性疾病；

    （c）神经性厌食症或其它进食障碍（F50.-）；

    （d）更广泛的精神科障碍；

    （e）异食癖（F98．3）

    （f）喂食困难与养育不当（R63．3）

F98．3  婴幼儿和童年异食癖   

    长期进食无营养的物质（泥土、颜料碎屑等）。异食癖可以是更广泛的精神科障碍（如孤独症）的症状，也可作为相对独立的精神病理行为；只对后一种情况用此编码。此现象最常见于精神发育迟滞儿童；如果还存在精神发育迟滞，应在F70－F79编码。然而，异食癖亦可发生于智力正常的儿童（通常是年幼儿童）。

F98．4  刻板性运动障碍

    一种随意的、反复的、刻板的无意义的（常为节律性）运动，它不属于任何已知的精神或神经科病态。如果这种运动只作为他种障碍的症状，则只编码那种弥漫性障碍（即不用F98. 4的编码）。非伤害性动作包括：摇摆躯体、摇摆头颅、拔毛、捻发、作态地弹指和拍手（咬指甲、吮拇指和措鼻孔不含在此，因为它们不是精神病的良好指征，也没有足够的公共卫生价值去作出分类）。刻板性自伤行为包括：反复撞头、打耳光、戳眼睛、咬手、咬唇或咬身体其它部位。所有的刻板性运动障碍都极常与精神发育迟滞伴发；此时两种障碍都需编码。

    有视力损害的儿童尤其常见戳眼睛。但视力缺陷并不能成为戳眼睛的充分理由，当戳眼睛和失明（或部分失明）并存时，两个都应编码：戳眼睛编码为F98 ．4，视力缺陷在适当的躯体障碍项下编码。

    不含：异常不随意运动（R25.-）

          器质性起源的运动障碍（G20－G26）

          咬指甲、挖鼻孔、吮拇指（F98．8）

          强迫性障碍（F42.-）

          更广泛的精神科病态（如弥漫性发育障碍）所表现的刻板动作

          抽动障碍（F95.-）

           拔毛狂（F63．3）

F98．5  口吃[结巴]

    讲话的特征为频繁地重复或延长声音、音节或单词，或频繁出现踌躇或停顿以致破坏讲话的节律。一过性轻微讲话节律障碍在童年早期很常见，在童年晚期乃至成人也可长期存在，但很轻。只有当严重程度足以妨碍讲话的流畅时，才能定为一种障碍。当讲话中出现此类重复、延长或停顿时，可同时伴有面部和／或身体其它部位的运动。口吃应与言语迫促（见下面）和抽动相鉴别。某些病例可伴有言语或语言发育障碍，此时亦应单独在F80.-项下编码。

    不含：言语急促杂乱（F98．6）

          神经系统障碍致使讲话节律失调（ICD- 10中第六章）

          强迫性障碍（F42.-）

          抽动障碍（F95.-）

F98．6  言语急促杂乱

    讲话急促而且不流畅，但没有重复或踌躇，严重到足以降低言语的清晰度。讲话不规则，没有节律性，常急促地进发出一些错误的短语（如讲话交替他停顿与迸发，形成一些不合句法结构的单词组合）。

    不含：神经系统障碍致使讲话节律失调（ICD－10中第六章）

          强迫性障碍（F42.－）

          口吃（F98．5）

          抽动障碍（F95.-）

F98．8  通常起病于童年和少年期的其它特定性行为与情绪障碍

    通常起病于童年和少年期的其它特定性行为与情绪障碍

    包含：不伴多动的注意缺陷障碍

         （过度）手淫

          咬指甲

          挖鼻孔

          吮拇指

F98 ．9  通常起病于童年与少年期的未持定性行为与情绪障碍

    通常起病于童年与少年期的未持定性行为与情绪障碍