F80－F89心理发育障碍

引言

引言

   F80－F89　所包含的各种障碍具有以下共同点：

    （a）一律起病于婴幼儿期或童年期；

    （b）具有功能发育的损害或延迟，且与中枢神经系统的生物学成熟过程密切相关；

    （c）病程恒定，不象许多其他精神障碍那样具有缓解与复发的特点。

    多数患儿的功能受损涉及语言、视觉一空间技能和／或运动共济。损害随年龄的增长逐渐减轻是其特点（尽管到成年期仍常遗留较轻的缺陷）。病史通常是一种发育的延迟或损害，从刚刚能够可靠地测出之时业已存在，不存在发育正常期。大多数此类状况见之于男孩者可数倍子女孩。

    发育障碍的一个特征是家庭中常有类似或相关障碍患者，而且有证据假定，遗传因素在许多病例（不是全部）的病因学中起重要作用。环境因素也常常影响到受累的发育功能，但在多数病例中不起主要作用。尽管对本节诸障碍的总概念的认识有很高的一致性，但大多数病例的病因不明，也无法确定各发育障碍间的界限及其精确的亚型。此外，本书中有两类状况不完全符合上述总概念的定义。第一，有些障碍具有肯定的病前正常发育期，如童年瓦解性障碍、 Laudau－Kleffner综合征和某些孤独症病例。这些状况之所以放入本节是因为尽管起病方式不同，但其特征和病程与此组发言障碍有许多相似之处。同时，尚不知道它们在病因学上是否彼此有别。第二，有些障碍最初定义为偏离而不是功能发育延迟。这一情况特别适用于孤独症。孤独性障碍尽管被定义为偏离，但几乎总有某种程度的发育延迟，所以也被纳入本节。再者，孤独性障碍与其他发育障碍在单个病例的特点和家族谱系上亦有重叠。

特定性言语和语言发育障碍 

F80  特定性言语和语言发育障碍总论

    这类障碍在发育的早期就有正常语言获得方式的紊乱。此状况不能直接归咎于神经或言语机制的异常、感觉缺损、精神发育迟滞或环境因素。患儿在某些非常熟悉的场合能较好地交流或理解，但无论在何种场合，其语言能力都有损害。

【鉴别诊断】:

    与其他发育障碍一样，作出诊断的第一个困难是与发育的正常变异相鉴别。正常儿童开始学会说话的年龄和达到牢固掌握语言技能的进展速度差异很大。这种正常变异很少或没有临床意义，因为绝大多数“语迟者”后来发育完全正常。相反，尽管多数存在特定性言语和语言发育障碍的儿童最终言语达到正常水平，但仍有许多相关的问题。语言发育延迟常续发阅读和拼写困难、人际关系异常以及情绪与行为障碍。因此，特定性言语和语言发育障碍的早期确诊很重要。本节障碍与正常变异的极端形式没有清晰的界限，但有四条主要标准提示其障碍具有临床意义：严重程度、病程、形式和伴发的问题。

    按一般原则，语言发育延迟严重到超出两个标准差以外时，可被视为异常。达到此种程度的大多数病例伴发相关的问题。但统计学意义上的严重程度在年长儿童诊断意义较小，因为此类障碍具有自发缓解倾向。此时，病程是很有用的指标。如果当前损害轻，但以前却有严重损害的病史，那么当前的功能状态就有可能是某种明显障碍的后遗症而不仅仅是正常变异。应当注意到言语和语言功能运用方式。如果运用方式异常（是偏离而不只是一种发育早期的正常功能），或患儿的言语或语言性质异常，则其障碍很可能具有临床意义。另外，如果某种特殊方面的言语或语言延迟还伴有学校技能缺陷（如特定阅读或拼写发育迟滞）、人际关系的异常和／或情绪或行为紊乱，那么，这种发育延迟不太可能只是正常变异。

    诊断的第二个困难是与精神发育迟滞或弥漫性发育延迟相鉴别。用于智力包括语言技能，所以智商低于均值的儿童语言技能发育也低。诊断特定性发育障碍意味着这种延迟的功能显著跟不上认知的总体水平。因此，当语言发育延迟只是更广泛的精神发育迟滞或弥漫性发育延迟的一部分时，应编码精神发育迟滞（F70—F79）而不是（F80．－）。但是，精神发育迟滞常伴有智能活动的不平衡发展，尤其是语言技能的损害可甚于非语言技能。当这种不均衡很显著以致在日常生活中亦很突出时，应在精神发育迟滞（F70－79）的编码之后再加上特定性言语和语言发育障碍的编码。

    第三个困难是同严重耳聋或某些特殊神经系统或其他结构性异常的继发障碍相鉴别。童年早期的严重耳聋几乎肯定会导致显著的语言发育延迟和扭曲；此类情况不应分类于此，因为这是听力损害的直接后果。然而，较重的感受性语言发育障碍伴发部分选择性听觉障碍（尤其是高频区）的并不少见。诊断原则是，如果听觉丧失的严重程度足以解释语言发育延迟，应排除在F80－F89之外；但如部分听觉丧失是一种并发因素，不足以作为直接原因，则应包含在此。但不可能作出界线分明的区分。类似的原则同样适用于神经系统异常和结构性缺陷。比方说，直接由于腭裂或大脑性麻痹所致的构音不良引起的发音异常应排除在本节之外。相反，如有轻微神经系统异常，但不足以导致言语或语言发育延迟，则不能构成排除本节诊断的理由。

F80．0  特定性言语构音障碍  

    一种情定性发育障碍，患儿运用语音的能力低于其智龄的应有水平，但语言技能正常。

【诊断要点】

    获得语音的年龄以及不同语音的获得顺序存在明显的个体差异。正常发育儿童在4岁时常有发音错误，但易被陌生人听懂。到6－7岁时能学会大多数语音，尽管可能仍存在某些复合音的发音困难，但不应妨碍交流。到11—12岁，应能掌握几乎全部发音。

    异常发育发生于儿童对发音的学习延迟和／或偏常时，导致：讲话时发音错误，致使他人很难听懂；语音的省略、歪曲或替代；同一语音发音不一致（即在某些词中发音正确而在别处则否）。

    确诊本障碍需具备以下条件：发音障碍的严重程度超出了患儿智龄的正常变异的限度；非语言智能在正常范围；语言表达和感受技能在正常范围；发音异常不能直接归因于感觉、结构或神经系统异常；在患儿所处的亚文化环境所用的口语中，这种错误的发育显然是异常的。

    包含：发育性发音障碍

          发育性语音学障碍

          构音困难（dyslalia）

          功能性发音障碍

          “r”“l”不分（Lalling）

    不含：发音障碍源于；

          失语症NOS（R47. 0）

          失用症（R48．2）

          发音损害伴发表达成感受性语言发育障碍（F80.l，F80．2）

          腭裂或其它与说话有关的口腔结构异常（Q35－Q38）

          耳聋（H90－H91）

          精神发育迟滞（F70－F79）

F80．1  表述性语言障碍

    一种特定发育障碍，患儿表达性口语应用能力显著低于其智龄的应有水平，但语言理解力在正常范围内。发音异常可有可无。

【诊断要点】

    尽管正常语言发育的个体差异相当大，但2岁时不会说单词（或单词同类物），3岁时不会讲两个单词的短语，应被看作延迟的重要标志。此后的困难有：词汇量扩展受限，过多地使用少量常用词，难以选用适当的词与词的替换；讲话过短；句子结构幼稚；句法错误，尤其是省略单词的前后缀，错用或不会应用语法结构词诸如介词、代词、冠词和动词及名词的屈折。亦可过于简单地概括出错误的规则，句子可能不通顺，对于按时间顺序记叙往事。

    口语缺陷常伴有词音形成延迟或异常。

    只有当表达性语言发有延迟的严重程度超出了患儿智龄的正常变异  范围，而感受性语言技能仍在正常范围以内（尽管党可略低于平均值）  才可作出这一诊断。非语言性表达（如笑容和手势）以及反映在幻想。装扮游戏中的“内部”语言应用相对完整，不讲话的社交能力也相对无损。患儿会不顾自己的语言损害而寻求与人交流，用示范、姿式、模拟或非语言性发声代偿其语言缺陷。然而，患儿伴发的与同伴关系不好、情绪失调、行为紊乱和／或多动和注意不集中并不少见，在学龄儿童中尤为突出。少数患儿可能伴有部分（常常是选择性）耳聋，但其严重程度可足以作为语言发有延迟的原因。交谈中卷入过少，甚至与周围环境割裂，在表达性语言发育损害中可作为主要或强化因素。如存在这种情况，应采用ICD－10第二十一章中恰当的Z编码注明环境致病因素。口语损害应该在婴儿期已经显现，不存在较长的语言正常期。但是，先能正常使用少数单词，继而退步或停滞不前的病例亦非少见。

    包含：发育性语言困难或失语，表达型

    不含：伴发癫痫的获得性失语〔Landau－Kleffner综合征〕（F80. 3）

          发育性失语或语言困难，感受型（F80．2）

          语言困难和失语， NOS（R47. 0）

          选择性缄默症（F94．0）。

          精神发育迟滞（F70－F79）

          弥漫性发有障碍（F84.－）

F80．2感受性语言障碍

    一种特定发育障碍，患儿对语言的理解低于其智龄所应有的水平，几乎所有患儿的语言表达都显著受损，也常见语音发育异常。

【诊断要点】

    到一周岁时对熟悉的名称无反应（在没有非语言线索的情况下），到18个月时不能识别至少几种常见物品，或到两岁时不能听从简单的日常指令，这些可被视为发育延迟的明显指征。以后可出现不能理解语法结构（否定句、疑问句、比较句等），无法理解语言中更微妙的表达方式（语调、手势等）。

    只有当语言感受的延迟严重到超出了患儿智龄的正常变异范围，但又不符合弥漫性发有障碍标准时，才能作出这一诊断。几乎所有患儿都有严重的表达性语言发育延迟，也常见有发育失常。在所有的特定性言语和语言发育障碍中，本障碍伴发社交一情绪一行为紊乱者最多。此种紊乱并无任何特定的形式，但多动和注意不集中、社交不良和与同伴隔绝以及焦虑、敏感或过分羞怯相对都很常见。感受性语言障碍严重者社交发育可能有所延迟，可重复他们听不懂的话，也表现出兴趣类型受限。与孤独症患儿不同，他们有正常的社交往来，扮演游戏活动正常，也可正常地利用父母以得到安适，接近正常地运用手势，非言语性交流也只轻度受损。某种程度的高频听力丧失并不少见，但失聪程度不足以引起语言受损。

    包含：先天性听知觉缺失

          发育性失语或语言困难，感受型

          发育性Wernicke氏失语

          语词性耳聋

    不含：伴发癫痫的获得性失语（Landa－Kleffner综合征）（F80. 3）

          孤独症（F84．0，F84.l）

          语言困难与失语， NOS（R47. 0）或感受型（F80．1）

          选择性缄默症（F94．0）

          耳聋所致的语言发有延迟（H90－H91）

          精神发育迟滞（F70－F79）

F80．3  伴发癫痫的获得性失语（Landau－Kleffner综合征）

    病前语言发育正常的儿童在病后丧失了感受性和表达性语言功能，但仍保持一般智能。起病时伴有阵发性脑电图异常（几乎总是源于额叶，通常为双侧性，但常伴有更广泛的紊乱），多数患儿有癫痫发作。典型病树起病于3－7岁，但也可起病更早或更晚。1／4的病人在数月内逐渐丧失语言能力。突发起病更常见，其语言技能在数日或数周内即告丧失。抽搐与语言丧失在发生时间顺序上变异很大，其中之一可先于另一个数月到两年。最具特征性的是感受性语言严重受损，听觉性理解困难常为首发症状。有些患儿变得缄默不语，有些则只能发出无法理解的声音，也有一些表现为较轻的讲话不流利和表达不清并伴有发音障碍。少数病儿的言语质量受累，丧失了正常的屈折。有时，本障碍早期的语言功能时好时坏。在语言开始丧失后的数月内，行为和情绪紊乱报常见；但当患儿能运用某种交流方式以后，这种情况会趋于改善。

    本病的病因学不明，但临床特征提示脑炎的可能性。病程变异大：大约2／3的患者遗留有轻重不等的感受性语言缺陷，大约1／3完全恢复。

    不含：脑外伤、肿瘤或其它已知疾病过程所致的获得性失语

          孤独症（F84．0，F84．1）

          童年期其它瓦解性障碍（F84．3）

F80．8  其它言语和语言发育障碍

    包含：齿音发音不清（（S）（z）与（Ø）（Э）不分）

F80．9  言语和语言发育障碍，未特定

    尽可能避免使用本类编码，只限用于具有显著的言语和语言发有损害的未特定性障碍，不能归因于精神发育迟滞或神经系统、感官或直接影响言语或语言发育的躯体损害。

    包含：语言障碍NOS

特定性学校技能发育障碍

F81　特定性学校技能发育障碍总论  诊断要点

    特定性学校技能发育障碍的概念与特定性言语和语言发育障碍很相似（见F80．－），定义和测查方法基本一致。这些障碍在发育早期就出现正常技能获得方式的紊乱。试种紊乱不是简单的缺乏学习机会的后果，也不是后天性脑外伤或脑疾病所致。而某种类型的生物学功能失调引起的认知加工过程的紊乱被看作是本类障碍的原因。与多数其他发育障碍相同，此类状况多发于男孩。

    诊断存在五类困难。第一，需要将本类障碍与学业成绩的正常差异相鉴别。鉴别的思路与语言障碍的鉴别诊断类似，在评价异常时可采用同样的标准（只不过评价学业成绩而不是语言）。第二，必须考虑到发育过程。理由有二：

    （a）严重性：同样是阅读能力落后一年，在七岁时和在十四岁时有截然不同的意义。

    （b）形式的变化：语言发育延迟中的口语延迟常在学龄前好转，但接踵而来的是特定性阅读障碍，它又可在青春期缓解；而严重的拼写障碍则一直延续到成年早期。病情始终恒定，但形式则承受年龄增长而改变；诊断标准中需注意到这种随着发育过程的变化。

    第三个难题是，学校技能需经过教与学才能得到，它们不单单是生物学成熟的函数。于是，学校技能的高低将取决于家庭环境和学校教育，也取决于自身的特性。遗憾的是，没有什么直截了当和确定无疑的方法来区分缺乏适当的经历所致的学习困难和某种障碍所致的学习困难。有理由假定这种区分是现实的，在临床上也是恰如其分的，但个别病例的诊断则又是困难的。第四，尽管研究所见支持具有认知加工过程的异常是此类障碍的基础的假设，但就某个儿童来说，要想鉴别导致阅读障碍的原因和阅读技能低下所伴发和所引起的后果并不那么容易。况且，不止一种认知异常可导致阅读障碍，这就使问题更复杂了。第五，对特定性学校秉能发育障碍的再分型什么是最好的方案，一直是不确定的。

    在学校与在家里，儿童经引导去学习阅读、写作、拼写和计算。不同国家的入学年龄、学校教学大纲以及据此制订的儿童在不同年龄所要掌握的技能都有很大差别。这种对儿童要求的差别在小学期间（直到十一岁）尤为突出，使得给学校技能障碍制订具有跨国效度的操作性定义更为复杂棘手。

    然而，在所有教育机构中，每一年龄组的在校生学习成绩差别都很大，有些儿童在特定方面的成绩低于其综合智力水平。

    特定性学校技能发育障碍（SDDSS）所包含的一组障碍表现为在校学习技能的显著损害。这种学习受损不是他种障碍的直接后果（如精神发育迟滞、明显的神经系统缺陷、未矫正的视听问题或情绪紊乱），但可伴有这些障碍。  SDDSS常伴发其他临床综合征（如注意缺陷障碍或品行障碍）或其他发育障碍（如特定性运动功能发育障碍或特定性言语和语言障碍）。

    SDDSS病因不明，生物学因素被假定处于首位，它与非生物学因素（如学习机会和教育质量）相互作用而产生各种表现。尽管这类障碍与生物学成熟有关，但并不意味着有此障碍的儿童只是处于正常发育的连续分布曲线的低端，因而他们日后会“赶上来”。许多情况下，这类障碍的痕迹会延续到青少年乃至成年。但一个必需的诊断指征是该障碍在入学的最初几年就以某种方式表现出来了。在受教育的后期，儿童可有学业落后（这是由于缺乏兴趣、教学质量差、情绪紊乱、对功课的要求提高或方式改变等等），但SDDSS的概念中不包括这类问题。

【诊断要点】

    诊断任何一种特定性学校技能发育障碍都需以下几个基本条件：第一，特定的学校技能损害必须达到临床显著的程度。可以通过以下几方面的严重程度作出判断：学校成绩（即只有不到3%的小学生成绩会这样糟）；发育上的先兆（在出现学习困难之前，即上学前，就出现发育延迟或偏离一最常见的是言语和语言发育延迟或偏离）；伴随的问题（如注意不集中、多动、情绪紊乱或品行问题）；异常的形式（即存在性质异常，通常不属于正常发育的一部分）；对帮助的反应（即在家和／或在校加强帮助并不能很快缓和患儿的学习困难）。

    第二，这种损害必须具有特定性，即不能完全用精神发育迟滞或综合智力的轻度受损解释。由于智商和学业成绩并不完全平行，所以只能基于单独的标准化学业成绩测查和适用于相应文化和教育体系的智商测查才能做出这种鉴别。这种测查应与一种统计表联用，它能提供某一时序年龄某一智商水平所预期的平均学业成绩资料。加上时序年龄是必要的，它对统计回归计算具有重要价值，因为基于智龄减去学业成绩年龄作出诊断会导致严重的失误。但在日常临床工作中，多数病例不大可能都符合这些条件。据此，临床指征可以简化为患儿取得的成绩明显低于相应智商的儿童。

    第三，损害必须是发育性的，即须在上学最初几年就已存在，而不是在受教育过程中出现的。患儿在校成绩的发展史可以说明这一点。

    第四，没有任何外在因素可充分说明其学习困难。如上所述，应有证据说明具有临床意义的学业成绩障碍与儿童发育的内在因素有关，才能诊断SDDSS。但为了更有效的学习，必须具备合适的学习机会。据此，如果学习成绩不好显然可直接归咎于长期缺课，家里也无人补课，或明显的教育不当，其障碍不应在此编码。经常缺课或由于转学致使课程不衔接所引起的学业退步通常不会严重到足以诊断SDDSS的程度，但学校质量低劣会使问题复杂化。此时，学校因素应在ICD—10第二十一章的 Z码处编码。

    第五，SDDSS不是未矫正的视听损害的直接后果。

【鉴别诊断】区别无神经系统障碍的 SDDSS和继发于某种神经科状态诸如大脑性瘫痪的的SDDSS具有重要的临床意义。在临床实践中，这种鉴别常常很困难（因为不少神经系统“软”体征意义不确定），研究结果未能根据显著的神经系统功能失调的存在与否，对SDDSS的类型和病程作出明确的区分。据此，尽管诊断标准中不包括这部分内容，但有必要将任何伴发的障碍在本分类中相应的神经系统章节中单独编码。

F81．0  特定性阅读障碍

    本障碍的主要特征是特定性阅读技能发育显著损害，并且不能完全归因于智龄、视力问题或教育不当。阅读理解技能、阅读中单词的辨认、朗读技能以及完成需有阅读参与的作业的能力都可受累。拼写困难常伴随特定阅读困难发生，此时拼写困难可持续到青少年期，即使阅读有些改善之后也会如此。患有特定性阅读障碍的儿童常有特定性言语和语言障碍的病史。综合评定当前的言语功能常可揭示出细微的并存困难。除有学业上的失败外，还常合并缺课和社会适应问题，在小学高年级和中学阶段尤甚。在所有的已知语言中均发现有此种状况，尚不知道语言的性质和书写方式是否会影响到其发生率。

【诊断要点】

    患儿的阅读能力显著低于他所处的年龄、综合智力和所在年级的应有水平。这种能力最好能用阅读准确性和理解力的标准化个别测试来评价。判定阅读问题的确切性质取决于对阅读的期望值，也取决于语言及其书写上的特点。在学习书写字母的早期可能会有背诵字母表、读出字母名称、简单词句的节律和语音的分析归类上的困难（尽管听力正常）。以后可能会有朗读的错误，表现为：

    （a）省略、替代、歪曲或添加单词或单词成份；

     (b）阅读速度慢；

    （c）始诵错误，长时停顿或“不知读到哪儿”，短语划分不准确；

    （d）颠倒句中的词序或词中的字母顺序。

    亦可有阅读理解缺陷，表现为：

    （e）不能回忆阅读的内容；

    （f）不能从阅读的材料中得出结论和推论；

    （g）用常识作为背景材料而不是用从所读的故事中得到的信息来回

答与故事有关的问题。

      在童年后期和成年期；拼写困难比阅读缺陷更为严重。其特点是描写困难常包含了发音错误，而阅读和拼写问题似乎都部分地由于语音分析缺陷所致。使用非拼音文字的儿童发生拼写错误的性质和频度还不清楚，也不知道用非字母文字的书写错误类型。

    特定性阅读发育障碍出现前常有言语和语言发育障碍的病史。另一些病例中，患儿可在正常年龄通过了语言关，但仍有听觉加工的障碍，表现为声音分类和节律上有问题，还可能有语声分辨、听觉顺序记忆和听觉联想诸方面的缺陷。某些病人视觉加工也有问题（如字母辨认）；但这在刚开始学读的儿童很常见，因而与阅读困难可能没有直接的因果关系。也常见有注意困难，并可伴有多动和冲动性。学龄前期发育困难的确切形式和严重程度明显地因人而异；然而这类困难是常见的（但也并非必然现象）。

    在学龄期常伴有情绪和／或行为紊乱。在学龄早期情绪问题更常见，但童年后期和青少年期则更常出现品行障碍和多动综合征。缺少自尊、学校适应问题和与同伴关系上的问题亦不少见。

    包含：“反向阅读”

          发育性阅读困难

          特定性阅读迟滞

          拼写困难伴发阅读障碍

      不含：获得性阅读和诵读困难（R48．0）

            继发于情绪紊乱的获得性阅读困难（F93，-）

            不伴发阅读困难的拼写障碍（F81．1）

F81．1  特定性拼写障碍

    本障碍的主要特征是特定的拼写技能显著受损，但没有特定阅读障碍的病史，不能完全归因于智龄低、视力问题或教育不当。口头与笔头正确拼写单词的能力都受损。只有书写问题的儿童不应包括在内，但某些拼写困难病例可伴有书写问题。与特定阅读障碍的通常形式不同，拼写错误主要涉及语音的准确性。

【诊断要点】

    患儿的拼写能力显著低于他的年龄、综合智力和所在年级的应有水平，最好能用标准化拼写个别测试来评价。患儿的阅读技能（在准确性和理解力两方面）应在正常范围以内，没有显著阅读困难的既往史。拼写困难主要地不是由于明显的教育不当，或直接由于视觉、听觉或神经系统功能缺陷所致，亦不是任何神经科、精神科或其它障碍的后果。

    尽管已知“纯粹”拼写障碍与阅读障碍伴发拼写障碍不同，但对拼写障碍的病因、病程、相关情况或结局都知之甚少。

    包含：特定拼写迟滞（不伴阅读障碍）

    不含：获得性拼写障碍（R48. 8）

          拼写困难伴发阅读障碍（F81．0）

          主要归因于教育不当的拼写困难（Z55. 8）

F81．2  特定性计算技能障碍

    本障碍涉及特定性计算技能损害，不能完全用弥漫性精神发育迟滞或明显的教育不当来解释。其缺陷涉及到对基本计算技巧即加减乘除的掌握（不涉及更抽象的数学技能如代数、三角、几何或微积分）。

【诊断要点】

    患儿的计算能力应显著低于其年龄、综合智力和所在年级的应有水平，最好能用标准化计算个别测试来评价。阅读和拼写技能应在其智龄所应有的正常范围以内，最好也采用恰当的标准化个别测试来评价。计算困难不应主要归咎于明显的教育不当，也不是视觉、听觉或神经功能缺陷的直接后果，亦不应是神经科、精神科或其它障碍的继发现象。

    对计算障碍的研究不如阅读障碍多，对其病因。病程、相关情况和结局都不甚了解。然而，存在本障碍的儿童听知觉和语言技能似乎正常，但立体视觉和视知觉技能受损；这与许多阅读障碍的儿童恰好相反。某些患儿伴有社会一情绪一行为问题，但对其特点和频度知之甚少。有人提出社交困难可能特别常见。

    所出现的计算困难多种多样，但可包括；不能理解某种特殊运算的基本概念；不能理解数学术语或符号；不能辨认数字符号；难以进行标准数学运算；难以理解哪些数字与所要解决的数学问题有关；难于将数字正确排序或在运算中插入小数点或符号；难于将数学运算做空间组合；不能熟练掌握乘法四块表。

    包含：发育性计算不能

          发育性计算障碍

          发育性Getstmann综合征

    不含：获得性计算障碍（计算不能）（R48. 8）

          计算困难伴发阅读或拼写障碍（F81．1）

          主要归因于教育不当的计算困难（Z55. 8）

F81．3  混合性学校技能障碍

    这是一残余障碍类别，其定义不确，概念不当（但又属必需），表现为计算和阅读或拼写校能皆明显受损，但又不能完全用弥漫性精神发育迟滞或教育不当解释。适用于同时符合（F81．2）和（F81．0）或（F81．1）两者之一的标准的障碍。

    不含；特定性计算技能障碍（F81．2）

          特定性阅读障碍（F81．0）

          特定性拼写障碍（F81.l）

F81．8  其它学校技能发育障碍

    包含：发育性表达性书写障碍

F81．9  学校技能发育障碍，末特定

    应尽量避免使用这一类别，只用于存在显著的学习不能，又无法完全归因于精神发育迟滞、视力问题或教育不当的非特定性障碍。

    包含：知识获得不能NOS

          学习不能NOS

          学习障碍NOS

特定性运动功能发育障碍 

F82　特定性运动功能发育障碍总论  诊断要点

    本障碍的主要特征是运动共济发育严重损害，不能单纯归因于弥漫性智力发育迟滞或任何特定的先天和后天神经科障碍（除非隐含着共济失调障碍）。运动笨拙常伴有某种程度的立体视觉认知作业的操作困难。

【诊断要点】

    患儿的精细或粗大运动作业中的运动共济能力显著低于其年龄和综合智力所应有的水平。最好能用标准化精细和粗大运动共济个别测试来评价。应从发育早期开始就已存在共济失调（即不应是后天缺陷的组成部分），也不应是任何视听觉缺陷或任何具有诊断意义的神经系统障碍的直接后果。

    本障碍累及精细或粗大运动共济的程度，以及运动不能的特殊形式因年龄而异。运动发育的重要指征延迟出现，并可伴有某种言语困难（特别影响到发音）。幼儿步态笨拙。学路，学跳和学上下楼都很慢。可能难以学会系鞋带、系扣子解扣子和投接球。患儿的精细和／或粗大运动一般较笨拙：爱掉东西、好跌跤、易憧到障碍物上，字写得也不很好。图画能力常较差，不能走纵横交错的迷宫，搭积木、搭建筑模型、玩球和描画和认识地图能力也很差。

    在多数病例，仔细的临床检查可发现显著的神经发育不成熟的迹象，如悬空肢体的舞蹈样运动，或镜像动作和其他伴随的运动特征，以及精细和粗大运动共济不良的各种体征（一般描述为神经系统“软”体征，因为可见之于正常幼儿并缺乏定位价值）。可出现双侧健反射亢进或减弱，但无不对称现象。

    一些患儿可有学业困难，偶尔会很严重；某些病例还伴有社会一情绪一行为问题，但对其频度或特征知之甚少。

    不存在具有诊断价值的神经科障碍（如大脑性瘫痪或肌营养不良）。但有些病例有围产期并发症史，如出生体重过轻或明显早产。笨拙儿童综合征常被诊为“轻微脑功能失调”。这里不推荐使用该术语，因它具有多种不同的、相互矛盾的含义。

    包含：笨拙儿童综合征

          发育性共济障碍

          发育性运动不良

    不含：行走与运动异常（R26.-）

          继发于精神发育迟滞（F70－F79）

          或某种特定性有诊断意义的神经系统障碍（G00－G99）的共济失调（R27.-）

混合性特定发育障碍 

F83　混合性特定发育障碍

    这是一残余障碍类别，其定义不确，概念不当（但又属必需），它是特定性言语和语言发育障碍、学校技能发育障碍和／或运动功能发育障碍的混合物，其中没有一种处于主导地位，也不能据此确定基本诊断。这些特定性发育障碍的每一种都可伴有某种程度的一般认知功能损害，所以只能在重叠很显著时才能使用这一混合类别。因此，只有当功能障碍符合F80．－，F81．一和F82．一中两个或两个以上标准时，才适用于本类别。

弥漫性发育障碍 

F84　弥漫性发育障碍总论

    本组障碍的特点是社会人际交往和沟通模式的性质异常，兴趣与活动内容局限、刻板和重复。个体在各种场合的各种功能活动都具有这种弥漫性质异常的特征，但它们在程度上有所不同。多数病例的发育异常始于婴幼儿期，除少数例外，均在五岁以内就已明显。常见（但并不总有）某种程度的一般认知损害，但本障碍只以行为相对于智龄（无论有无发育迟滞）的偏离来定义。对本组弥漫性发育障碍的再分类存在某些意见分歧。

    本障碍的有些病例可伴有、也许可归因于某些内科情况，其中以婴儿痉挛、先天性风疹、结节性硬化、脑内脂肪沉积病和脆性X染色体异常最为常见。但本障碍的诊断应以行为特征为依据，不管是否伴发内科情况；不过，任何伴发情况都必须单独编码。如存在精神发育迟滞，亦应在F70－F79单独编码。这很重要，因为并非所有的弥漫性发育障碍都表现出精神发育迟滞。

F84．0  童年孤独症

    一种弥漫性发育障碍，在3岁以前出现发育异常和／或受损。特异性的功能失常可见于所有以下三方面：社会交往、沟通和局限的重复行为。男孩发病比女孩高3－4倍。

【诊断要点】

    病前常没有毫无疑问的正常发育期，即使有，3岁以前也已出现明显异常相互讲社交总是有性质损害。其表现方式为对社交情绪线索估价不当，对他人的情绪也就缺乏反应，不能根据社交场合调整自身的行为；不能利用社交信号，对社会、情绪和交流行为的整合能力弱；尤其缺乏社交-情绪的相互性应答。交流的性质损害同样普遍存在。表现为不能应用任何已掌握的语言技能；不能在扮演和模仿游戏中正确地充当角色；在交谈中跟不上趟，缺少应对；言语表达缺乏灵活性，思维相对缺乏创造  性和幻想性；对他人的语言或非语言性启示缺乏情绪反应；不能运用语调和语气的变化来适应交谈的气氛；在口语交谈中同样缺乏手势以强化或加重语气。

    本状况还以行为、兴趣和活动的局限、重复与刻板为特征。倾向于采用僵化刻板、墨守成规的方式应付五花八门的日常活动；在新添活动、旧有习惯和游戏中都是如此。可依恋某种少见的，通常是不柔软的物体，在童年早期尤其如是。患儿可能坚持履行无意义的特殊常规作为仪式；可能会刻板地专注于日期、路径或时间表；常有刻板动作；常对物品的无

  功能成份（如气味和质感）发生特殊兴趣；拒绝改变日常生活规律或个人环境的细微末节（如移动居室内的装饰品或家具）。

    除这些特殊诊断指征外，孤独症患儿还常出现其他一些非特异性问题，如害怕／恐怖，睡眠和进食紊乱，发怒和攻击。自伤（如咬手腕）较常见，伴有严重精神发育迟滞时尤其如此。大多数孤独症患儿对闲暇的安排缺乏自发性、主动性和创造性，在工作中也难于运用概念作出决定（即使这些任务是他们力所能及的）。孤独症的特征性缺陷的特殊表现形式随患儿年龄增长而有所改变，但这种缺陷一直延续到成年，类似的问题可表现在更广的范围内，如社会化、沟通和兴趣类型。只在3岁以前就已出现发育异常的患儿才可确诊该综合征，但在各年龄段都可作出诊断。

    孤独症患儿的智商可高可低，但约3／4的病例有显著的精神发育迟滞。

    包含：孤独性障碍

          婴幼儿孤独症

          婴幼儿精神病

          Kanner氏综合征

【鉴别诊断】

    除了在不同类型的弥漫性发育障碍之间相互鉴别外，还应注意到：特定感受性语言发育障碍（F80．2）继发社交-情绪问题；反应性依恋障碍（F94.l）或脱抑制性依恋障碍（F94．2）；伴有某些情绪／行为障碍的精神发育迟滞（F70-F79）；发病极早的精神分裂症（F20.－）；  Rett氏综合征（F84．2）。

    不含：孤独性精神病态（F84. 5）

F84．1不典型孤独症

    一种弥漫性发育障碍，与孤独症的区别在于起病的年龄，或不能满足孤独症的全部三条诊断标准。发育损害只在3岁以后才表现出来；和／或诊断孤独症所需的三方面精神病理中有一或两项没有明显的异常（这三个方面为相互性社会交往、沟通和局限、刻板与重复行为），但在其它方面有特征性异常表现。不典型孤独症多发生于精神发育迟滞严重的儿童，由于功能极度低下，致使诊断孤独症所需的特定性行为偏离无法表现出来；也可发生于患有严重特定感受性语言发有障碍的儿童。不典型孤独症因此构成有别于孤独症的一种有意义的状况。

    包含：不典型儿童精神病

          精神发育迟滞伴有孤独症特征

F84．2  Rett氏综合征

    一种病因不明的状况，迄今只见于女孩，可根据特定的起病、病程和症状学类型将之区分出来。典型表现为，早期发育正常，随后出现手的技巧和言语的部分或完全丧失，同时有头颅增长变慢、通常起病于7－24个月。手的刻板性扭动、过度换气和目的性手动丧失尤其具有特征性。社交和游戏发育在起初23年里受到阻碍，但社会兴趣仍可保存。童年中期可出现躯干共济失调和失用症，伴有脊柱侧凸或后凸，有时出现舞蹈样手足徐动症性运动。总是导致严重的精神残疾。童年早、中期经常出现晕厥发作。

【诊断要点】

    多数病例起病于7－24个月。最具特征性的表现是丧失目的性手动和获得性精细运动操作技能。伴有语言发育丧失、部分丧失或缺陷；特有的刻板性扭动或“洗手”样动作，上肢弯曲放到胸前或下额前；刻板地用唾液把手弄湿；不能正常咀嚼食物；常有过度换气发作；几乎总有大小便失禁；常常过度流诞和伸舌；缺乏社会参与。典型病例中，患儿保持一种“社交性微笑”，注视或凝视他人，但在童年早期不与他人交往（尽管以后会有社会交往）。站立和行走时所占基地很宽，肌张力低，躯干活动常有共济失调，常见脊柱侧凸或后凸。约半数病例到青少年或成年出现脊髓萎缩并伴有严重运动不能。后来可出现强直状态，下肢常较上肢更严重。多数病例出现癫痫发作，常有某种类型的较轻发作，一般始于8岁前。与孤独症不同，故意自伤、复杂刻板的专注或常规动作罕见。

【鉴别诊断】：

    Rett氏综合征在发病早期的鉴别诊断主要基于无目的的手动、头颅发育变慢、共济失调、刻板的“洗衣”样手动以及咀嚼运动缺乏。本障碍的病程，即渐进性运动功能恶化，更可资确诊。

F84．3  其它童年瓦解性障碍

    一种弥漫性发育障碍（不是Rett氏综合征），定义为病前有一段正常发育期，病后几个月内，发育过程中所获得的技能在至少几个方面有肯定的丧失，同时出现社会交往、沟通和行为功能诸方面的特征性异常。常有模糊的前驱症状期，患儿变得浮躁、易激惹、焦虑和多动。接增而来的是言语和语言贫乏与丧失，伴有行为瓦解。有些病儿技能的丧失是持续进行性的（通常在本障碍伴有具诊断意义的进行性神经系统病态时），但更常见的是在持续数月的技能减退后出现平台期，然后稍有改善。预后常常很差，多数患儿遗留严重的精神发育迟滞。本症在多大程度上有别于孤独症还不清楚。有些病例可因伴发的脑病导致本症，但诊断应根据行为特点作出。伴发的任何神经科情况都应单独编码。

【诊断要点】

    诊断依据有：至少在2岁前，有一明确的正常发育期；接着是既往获得的技能的确定的丧失；伴有社交功能的性质异常。常有语言的严重退化或丧失；还可有游戏、社交技能和适应行为的退化；也常见大小便失禁，有时出现运动控制能力衰退。典型病例可伴有对环境普遍丧失兴趣，刻板的、重复的运动性作态，以及类似孤独症的社交和沟通障碍。此综合征在某些方面类似于成年人的痴呆，但在三个关键的方面有别；通常没有任何可以辨认的器质性疾病或外伤的证据（尽管常疑有某种类型的器质性脑功能失调）；技能丧失后可再出现某种程度的恢复；社会化和语言交流的损害具有典型的孤独症样偏离的性质而不是智力减退的性质。鉴于以上种种理由，此综合征归类于此而不是在F00～F09项下。

    包含：婴儿痴呆

          瓦解性精神病

          Heller氏综合征

          共生性精神病

    不含：伴发癫痫的获得性失语（F80．3）

          选择性缄默症（F94．0）

          Rett氏综合征（F84 2）

          精神分裂症（F20.-）

F84．4  多动障碍伴发精神发育迟滞与刻板动作

    本障碍定义不明确，分类学上的地位也不确定。其所以分类于此是因为有严重精神发育迟滞（智商低于50）并以多动和注意不集中为主要问题的儿童，常表现有刻板行为；这些患儿用兴奋剂治疗无效（不同于智商正常者），给药后可能产生情绪恶劣反应（有时伴有精神运动性迟滞）；到青少年期倾向于以少动取代多动（这在智力正常的多动儿童中少见）。本综合征还常伴有各种特定性或广泛性发育延迟。尚不知道行为模式与低智商成器质性脑损伤的函数关系究竟有多大，也不清楚本障碍患儿如伴有轻度精神发育迟滞并表现出多动综合征时，究竟在此处分类还是置于F90.一项下更恰当；目前将它归入F90.-项下。

【诊断要点】

    诊断根据为以下三项联合出现：与发育过程不相适应的严重多动，刻板动作，严重精神发育迟滞；三项缺一不可。如果符合F84．0、F84．1或F84．2的标准，则应诊断于彼。

F84．5  AsPerger氏综合征

    本障碍分类学地位未定，其特征为典型的孤独症样相互性社交活动性质异常，同时伴有兴趣与活动内容局限、刻板和重复。与孤独症的根本区别在于没有语言和认知的一般性发育延迟。多数患儿智力正常，但常有显著的行为笨拙；多见于男孩（男女之比为8：1）。至少某些病例极有可能是轻度孤独症表现形式的变异，但不清楚究否所有患儿都是如此。本症的异常有强烈的延续到青少年和成年期的倾向，而且这种异常似乎是个人特性的表现，不受环境因素的显著影响。成年早期偶尔出现精神病发作。

【诊断要点】

    诊断依据是，不存在任何具有临床意义的语言和认知的一般发育异常，与孤独症相同，同时存在相互性社会交往的质的缺陷和行为、兴趣与活动方式的局限、重复和刻板。孤独症伴有的那种言语交流问题可有可无，但如有显著的语言发育迟滞即可排除本诊断。

    包含：孤独症性精神病态

          童年分裂样障碍

    不含：强迫性人格障碍（F60．5）

          童年依恋障碍（F94.l，F94 2）

          强迫障碍（F42.-）

          分裂型障碍（F21）  

          单纯精神分裂症（F20．6）

F84．8  其它弥漫性发育障碍

    其它弥漫性发育障碍

F84．9  弥漫性发育障碍，未特定

    这是一残余诊断分类，用于符合弥漫性发育障碍的一般描述，但缺少合适的资料，或有矛盾的发现，不符合F84中任何其它编码的障碍。

其它心理发育障碍 

F88  其它心理发育障碍

    其它心理发育障碍

    包含：发育性失认症

未特定性心理发育障碍 

F89  未特定性心理发育障碍

    未特定性心理发育障碍

    包含：发育障碍 NOS