第四节 Addenbrooke认知功能检查
Addenbrooke认知功能检查（Addenbrooke's cognitive examination，ACE）是 1990年由J.R.Hodges等开发的认知筛查工具，吸收MMSE所有项目并扩展记忆、语言和视觉空间能力项目，同时增加言语流畅性项目［1］。出于对测验项目跨文化传播的考虑，2006年发表Addenbrooke 认知功能检查修订版（Addenbrooke's cognitive examination revised，ACE-R）［2］。2012年由于版权原因移除MMSE项目，代之以难度与意义相近的项目，同时改进复述、理解和视觉空间能力项目，形成第3个版本，即ACE-Ⅲ［3］，主要用于认知损害的筛查。
一、概述
2008年黄越教授取得ACE量表原作者授权后修订ACE-R中文版，但未发表论文。2012年瑞金医院王刚教授与黄越教授一起修订ACE-Ⅲ，并于2014年发表信度和效度验证论文［4］。此后，国内绝大部分有关ACE量表的研究多采用这个版本。
2018年笔者与黄越教授以其修订的ACE-R中文版为基础，修订少数条目，形成2018年ACE-Ⅲ中文版［5］。主要修订内容包括：①2008年版ACE-R中3个词语分别是“橘子、钥匙和球”；为与张明园版MMSE保持一致，2018年ACE-Ⅲ中文版改为“皮球、国旗、树木”。②2008年版ACE-R中顺行性记忆姓名与地址是“王/春/明/北京市/海淀区/哈尔滨路/18号”；考虑到姓名与地址的虚构性质，2018年ACE-Ⅲ中文版改为“林/开达/老师/贵阳市/南明区/金山路/48号”，并包含3种供回忆和再认的选项（表2-4-1）。③2008年版ACE-R言语流畅性是列举包含“车”字的词语与成语；为减少语义成分的影响，2018年ACE-Ⅲ中文版改为列举包含“发”字的词语与成语。④2008年版ACE-R感知能力采用原版的缺笔英文单词；考虑到国内外语言文字差异，2018年ACE-Ⅲ中文版改为缺笔中文字。
2018年ACE-Ⅲ中文版之所以选择ACE-R为基础，是因为ACE-R包含了国内广泛应用的张明园修订版MMSE的项目（1975年英文版的修订版已经超过英文版的版权保护期、不存在版权问题），ACE完成后可以得到MMSE总分。而2012年版ACE-Ⅲ尽管包含MMSE检测的认知功能，但测验材料不同，获得的MMSE得分与张明园版本不同，需要重新验证信度和效度以及分界值。
表2-4-1 供回忆和再认的选项
二、评分方法
2018年ACE-Ⅲ中文版包含22个项目，其中，来源于MMSE的条目使用与原量表一致的评分方法。大部分条目的评分方法见记录纸（表2-4-2）。动物流畅性中每说出3个动物得1分。音素流畅性中每说出2个包含“发”的词语得1分。命名项目中每正确命名1幅图画得1分（图2-4-1）。顺行性记忆姓名与地址评分中，即刻回忆和延迟回忆各7分，再认5分；逆行性记忆每回答出一位著名人物得1分。语言理解部分每回答正确一个问题得1分。在视觉空间能力项目中，临摹三维立方体的评分标准为立方体必须要有12条线，即使图形并不完美也计2分，如果画出的图形少于12条线，但存在立方体的基本形状，计1分（图2-4-2）。画钟项目中钟面合适、数字在圆内、数字位置正确、指针有分针和时针、长短有别、指向正确数字各计1分。另外还包括数黑点个数（图2-4-3）和识别缺笔中文字（图2-4-4）各4分。2018年ACE-Ⅲ中文版的分值范围为0～100分，得分愈高愈好；同时可生成5个认知域的因子分：①注意力 18分；②记忆力 26分；③言语流畅性 14分；④语言能力26分；⑤视觉空间能力 6分（表2-4-3）。分数越低，说明患者的认知损害越严重。
表2-4-2 2018年Addenbrooke认知功能检查第三版（ACE-Ⅲ）中文版
续表
续表
续表
表2-4-3 Addenbrooke认知功能检查第三版（ACE-Ⅲ）因子分构成
图2-4-1 请受试者说出以上图画的名称
图2-4-2 请受试者画出相同的立方体图案
图2-4-3 请受试者说出黑点的个数，但是不能用手指去数
图2-4-4 请受试者说出上面的文字
三、操作要求
采用面对面方式，以施测者提问受试者回答、要求受试者完成简单指令动作和图形绘制为主要操作方法。来源于MMSE的条目操作要求与原量表相同，其他条目操作要求见记录纸（表2-4-2）。流畅性项目时间限制为1分钟。顺行性即刻记忆姓名与地址项目可以重复3次，只对第三次回忆评分。执行指令过程中不要重复说明，也不要做示范。数黑点个数项目不能用手指去数。语言理解项目中不对所提问语句中的词语意思做任何解释。为避免受试者出现的紧张焦虑情绪影响其在测验中的表现，应尽可能在测验结束后再评分。完成2018年ACE-Ⅲ中文版平均需15～20分钟，完成评分约需5分钟。
四、信度和效度
ACE-R的信度和效度论文发表于2006年，其内部一致性信度（Cronbach's α）系数为0.80，分界值为88分时识别痴呆的敏感性为0.94，特异性为0.89，分界值为82分时识别痴呆的敏感性为 0.84，特异性为 1.00［2］。ACE-Ⅲ内部一致性信度（Cronbach's α
）系数为0.88，与评价注意力、语言、视觉记忆以及视觉空间能力的标准化神经心理测验显著相关，分界值为88分时识别痴呆的敏感性为1.00，特异性为0.96，分界值为82分时识别痴呆的敏感性为0.93，特异性为 1.00［3］。
2012年ACE-Ⅲ中文版的信度和效度于2014年首次发表［4］。评分者间信度为0.99，重测信度为0.97，内部一致性信度（Cronbach's α）系数为0.86；识别aMCI的敏感性为0.87，特异性为0.71，反映其识别能力的受试者操作特征（ROC）曲线下面积为0.84；识别轻度AD的敏感性为0.92，特异性为0.86，ROC曲线下面积为0.95。此后，国内学者相继发表了2012年ACE-Ⅲ中文版的效度研究［6-8］，在不同人群中，其识别MCI的ROC曲线下面积为0.88～0.98，识别痴呆的ROC曲线下面积达0.95。
2018年ACE-Ⅲ中文版的信度和效度研究显示［5］，其内部一致性信度（Cronbach's α）系数为0.81，评分者间信度为0.95，重测信度为0.93；在不同受教育程度人群中，其ROC曲线下面积为0.89～0.95，识别MCI的敏感性与特异性均在80%以上，优于2012年ACE-Ⅲ中文版。
五、临床应用
（一）国外应用
Lischka等［9］通过meta分析发现，ACE-R对认知功能检测的敏感性显著优于阿尔茨海默病评定量表 -认知部分（Alzheimer's diseaseassessment scale-cognitive subscale，ADAS-cog）、剑桥认知检查（CAMCOG）、认知能力筛查（cognitive abilities screeninginstrument）、简易精神状态检查（MMSE）、老年人认知功能减退知情者问卷（informant questionnaire on cognitivedecline in the elderly）、蒙特利尔认知评估（MoCA）等认知检查工具。国外多个翻译版本的ACE-Ⅲ在识别MCI及痴呆患者中均表现出较高的敏感性和特异性［10-12］。
此外，ACE由定向/注意力、记忆力、言语流畅性、语言、视觉空间能力5个独立因子分构成，在设计之初，除了用作早期识别痴呆之外，还用于不同痴呆者的鉴别。例如，运用VLOM比值（言语流畅性得分+语言得分/定向得分+记忆得分）来鉴别阿尔茨海默病（AD）痴呆和额颞叶痴呆（frontal-temporal dementia），其比值小于 2.2更倾向于额颞叶痴呆诊断，而比值大于3.2更倾向于AD诊断［1］。AD患者、行为变异型额颞叶痴呆（behavioral variant offrontotemporal dementia）患者以及原发性进行性失语患者在ACE-Ⅲ的注意力、记忆力、言语流畅性和语言因子分上都显著低于正常对照组，AD和行为变异型额颞叶痴呆在视觉空间能力因子分上也显著低于正常对照组，而原发性进行性失语在语言因子分上显著低于AD和行为变异型额颞叶痴呆［3］。
Rittman等［13］应用ACE-R及其分项对86例帕金森病患者、30例进行性核上性麻痹患者以及19例皮质基底节变性患者进行认知评估，结果显示ACE-R总分鉴别进行性核上性麻痹和帕金森病的敏感性和特异性分别为70%和87%，言语流畅性项目为87%和92%；ACE-R总分鉴别皮质基底节变性和帕金森病的敏感性和特异性分别为74%和77%，视觉空间能力项目分别为68%和92%；ACE-R总分鉴别进行性核上性麻痹和皮质基底节变性的敏感性和特异性均为63%，言语流畅性项目为87%和68%。
在 ACE-Ⅲ的基础上，Hsieh等［14］于2014年提出简化版 ACE（mini-Addenbrooke's cognitive examination），包括时间定向（不包括季节）、动物流畅性、即刻记忆、画钟和延迟回忆，总分30分，其识别痴呆同样具有较高的效用，且敏感性高于MMSE。
（二）国内应用
ACE-Ⅲ目前在国内主要用于认知损害的筛查，如MCI和不同程度痴呆患者的筛查。Fang等［4］对51名正常对照、75例aMCI和25例轻度AD患者研究发现，2012年ACE-Ⅲ中文版识别aMCI的分界值是85/86，识别轻度AD的分界值是67/68。Wang等［6，8］对170名正常对照和177例痴呆患者的研究提出2012年ACE-Ⅲ中文版识别痴呆的分界值是83/84，对136名正常对照和120例MCI患者的研究提出其识别MCI的分界值是85/86。而Li等［7］对55名正常对照、64例MCI和57例轻度痴呆患者的研究提出，2012年ACE-Ⅲ中文版识别MCI的分界值是88/89，识别轻度痴呆的分界值是74/75。由于ACE-Ⅲ得分可能受到年龄、教育程度的影响，上述研究样本量偏少，没有根据这些人口学资料进行分层，亦无全套神经心理测验作为诊断参考，以致认知障碍的入组标准不一致；因此，所得分界值不尽相同。
2018年ACE-Ⅲ中文版在285例MCI患者和431名正常对照中，按照教育程度分组界定ACE-Ⅲ识别MCI的分界值：在小学组、中学组、大学及以上组中，识别MCI的分界值分别为72分、78分、80分（表2-4-4）。笔者还选择曲线下面积排名前五的项目（动物流畅性、即刻记忆、语言-命名、延迟回忆以及再认）组成简化版ACE，总分38分。其识别MCI的效用优于MMSE，相当于MoCA和2018年ACE-Ⅲ中文版。
表2-4-4 2018年ACE-Ⅲ中文版识别轻度认知损害的分界值
六、总结
ACE-Ⅲ作为认知筛查测验，操作简单，无需借助特殊的测验工具。ACE-Ⅲ主要有两大优点，首先，得分范围大，基本上无天花板效应，不仅能有效识别MCI和痴呆，还有助于识别轻微认知损害（subtle cognitive decline）；其次，有5个认知域的因子分，可用于不同认知障碍的鉴别诊断，如额颞叶痴呆与AD、aMCI与naMCI等。在识别认知障碍时，年龄、受教育程度等人口学资料分层的分界值可能更具有临床意义。
（潘锋丰 郭起浩）
参考文献
［1］MATHURANATH P S， NESTOR PJ， BERRIOS G E， et al.A brief cognitivetest battery to differentiate Alzheimer'sdisease and frontotemporal dementia［J］.Neurology， 2000， 55（11）：1613-1620.
［2］MIOSHI E， DAWSON K，MITCHELL J， et al.The Addenbrooke'sCognitive Examination Revised（ACE-R）：a brief cognitive test battery for dementiascreening ［J］.Int J Geriatr Psychiatry，2006， 21（11）： 1078-1085.
［3］HSIEH S， SCHUBERT S， HOONC， et al.Validation of the Addenbrooke'sCognitive ExaminationⅢ in frontotemporaldementia and Alzheimer's disease［J］.Dement Geriatr Cogn Disord， 2013，36（3-4）： 242-250.
［4］FANG R， WANG G， HUANG Y，et al.Validation of the Chinese version ofAddenbrooke's cognitive examination-revised for screening mild Alzheimer's diseaseand mild cognitive impairment［J］.Dement Geriatr Cogn Disord， 2014，37（3-4）： 223-231.
［5］PAN F F， WANG Y， HUANG L，et al.Validation of the Chinese version ofAddenbrooke's cognitive examination Ⅲfor detecting mild cognitive impairment［J］.Aging Ment Health， 2022，26（2）：384-391.
［6］WANG B R， OU Z， GU X H， etal.Validation of the Chinese version ofAddenbrooke's Cognitive Examination Ⅲfor diagnosing dementia ［J］.Int J GeriatrPsychiatry， 2017， 32（12）： 173-179.
［7］LI X， YANG L， YIN J， etal.Validation Study of the Chinese Versionof Addenbrooke's Cognitive Examination Ⅲfor Diagnosing Mild Cognitive Impairmentand Mild Dementia ［J］.J Clin Neurol，2019， 15（3）： 313-320.
［8］WANG B R， ZHENG H F， XUC， et al.Comparative diagnostic accuracyof ACE-Ⅲ and MoCA for detecting mildcognitive impairment ［J］.NeuropsychiatrDis Treat， 2019， 15： 2647-2653.
［9］LISCHKA A R， MENDELSOHNM， OVEREND T， et al.A systematic reviewof screening tools for predicting thedevelopment of dementia ［J］.Can JAging， 2012， 31（3）： 295-311.
［10］MATIAS-GUIU J A， FERNANDEZDE BOBADILLA R， ESCUDERO G， etal.Validation of the Spanish version ofAddenbrooke's Cognitive Examination Ⅲfor diagnosing dementia［J］.Neurologia，2015， 30（9）： 545-551.
［11］PEIXOTO B， MACHADO M，ROCHA P， et al.Validation of thePortuguese version of Addenbrooke'sCognitive Examination Ⅲ in mild cognitiveimpairment and dementia ［J］.Adv ClinExp Med， 2018， 27（6）： 781-786.
［12］MATIAS-GUIU J A， CORTES-MARTINEZ A， VALLES-SALGADO M， etal.Addenbrooke's cognitive examinationⅢ： diagnostic utility for mild cognitiveimpairment and dementia and correlationwith standardized neuropsychological tests［J］.Int Psychogeriatr， 2017， 29（1）：105-113.
［13］RITTMAN T， GHOSH B C，MCCOLGAN P， et al.The Addenbrooke'sCognitive Examination for the differentialdiagnosis and longitudinal assessment ofpatients with parkinsonian disorders ［J］.JNeurol Neurosurg Psychiatry， 2013，84（5）： 544-551.
［14］HSIEH S， MCGRORY S， LESLIEF， et al.The Mini-Addenbrooke's CognitiveExamination： a new assessment tool for dementia ［J］.Dement Geriatr CognDisord， 2015， 39（1-2）： 1-11.