第一节 精神分裂症
精神分裂症（Schizophrenia）是由一组精神症状群所组成的临床综合证，目前病因不明，但个体易感素质和环境不良因素的相互作用对疾病的发生与发展具有重大影响。精神分裂症多起病于青壮年，病程多迁延。表现在感知、思维、情感、意志行为等方面的精神活动出现障碍和精神活动之间的完整性出现不协调。
【治疗原则】
精神分裂症以药物治疗为主，强调全病程规范治疗。疾病相关的知识教育、社会心理干预和心理治疗等治疗方式有助于促进患者的全面康复。
1. 抗精神病药物的全病程规范化治疗。 精神分裂症的药物治疗分为急性期、巩固期、维持期治疗三个阶段。
（1） 急性期治疗。
治疗目标。 ①缓解精神分裂症的主要症状：包括阳性症状、阴性症状、激越兴奋、抑郁焦虑和认知功能减退，争取最佳预后。 ②预防自杀及防止危害自身或他人的冲动行为的发生。
治疗策略。 ①早发现、早确诊、早干预、早治疗； ②根据精神症状及个体特征，选用合适的抗精神病药物； ③积极进行家庭健康教育； ④首次使用抗精神病药物，应从小剂量开始，逐渐加量，避免严重不良反应的发生； ⑤单一抗精神病药物治疗； ⑥足量足疗程治疗，及时监测与处理药物不良反应。
（2） 巩固期治疗。
治疗目标。 ①巩固疗效，防止症状复燃或波动； ②促进社会功能的恢复，为回归社会做准备。
治疗策略。 ①原则上维持急性期的药物剂量； ②控制和预防精神分裂症后抑郁和强迫症状，预防自杀； ③控制和预防长期用药带来的常见药物不良反应的发生，如迟发性运动障碍、闭经、溢乳、体重增加、糖脂代谢异常，心、肝、肾功能损害等； ④巩固期治疗疗程一般持续 3～6个月。
（3） 维持期治疗。
治疗目标。 ①预防和延缓疾病复发，降低复发率； ②促进功能恢复。
治疗策略。 ①酌情调整剂量，维持病情稳定，减少药物不良反应发生； ②提高治疗依从性； ③治疗不少于 2～5 年； ④积极采用有效的康复治疗措施。
2. 抗精神病药物的种类。
目前抗精神病药物分为第一代和第二代抗精神病药物（见表 3-1）。
（1） 第一代抗精神病药物的局限性。 ①不能改善认知功能，如药物不能改善执行功能、工作记忆、语言与视觉运动、精细运动功能，虽然能改善注意力的某些指标。药物的抗胆碱能作用可能会使记忆恶化。 ②对阴性症状作用微小。 ③约有 30％的患者其阳性症状不能有效缓解。 ④引发锥体外系和迟发性运动障碍的比例高，常导致患者用药的依从性不佳。还可能引起其他严重的副作用。 ⑤药物对患者工作能力的改善作用较小。过度镇静也可影响工作和生活质量。
（2） 第二代抗精神病药物的局限性。 可出现以下不良反应， ①锥体外系症状：第二代抗精神病药物比第一代要少而轻，发生与剂量密切相关； ②高泌乳素血症； ③心电图 QTc 间期延长； ④体重增加及糖脂代谢异常等。
| 分类及药名 | 过度镇静 | 体位性低血压 | 抗胆碱作用 | 锥体外系症状 | 剂量范围(mg/日) |
| 第一代抗精神病药 |
|||||
| 氯丙嗪 | 高 | 高 | 中 | 中 | 25～600 |
| 奋乃静 | 低 | 低 | 低 | 中 | 4～40 |
| 三氟拉嗪 | 低 | 低 | 低 | 高 | 5～45 |
| 氟奋乃静 | 低 | 低 | 低 | 高 | 2～30 |
| 氟奋乃静癸酸酯 | 低 | 低 | 低 | 高 | 12.5～50mg/2～3 周 |
| 氯丙噻吨 | 高 | 高 | 中 | 中 | 50～600 |
| 癸酸氟哌噻吨注射液 | 低 | 低 | 低 | 高 | 20/2～3 周 |
| 氯哌噻吨 | 中 | 中 | 中 | 高 | 5～40 |
| 氟哌啶醇 | 低 | 低 | 低 | 高 | 2～40 |
| 癸酸氟哌啶醇注射液 | 低 | 低 | 低 | 高 | 50～100mg/2～4 周 |
| 五氟利多 | 低 | 低 | 低 | 高 | 20～120mg/周 |
| 舒必利 | 低 | 低 | 低 | 中 | 200～1200 |
| 哌泊噻嗪棕榈酸酯注射液 | 低 | 低 | 低 | 高 | 50～200mg/2～4 周 |
| 第二代抗精神病药 |
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| 利培酮 | 低 | 中 | 低 | 中 | 1～10 |
| 齐拉西酮 | 低 | 中 | 低 | 低 | 40～160 |
| 氯氮平 | 高 | 高 | 高 | 低 | 25～600 |
| 奥氮平 | 中 | 中 | 中 | 低 | 5～20 |
| 喹硫平 | 高 | 中 | 中 | 低 | 150～800 |
| 阿立哌唑 | 低 | 中 | 低 | 低 | 5～30 |
| 氨磺必利 | 低 | 中 | 低 | 中 | 50～1200 |
| 帕利哌酮 | 低 | 中 | 低 | 中 | 3～12 |
| 注射用利培酮微球 | 低 | 中 | 低 | 中 | 25～50mg/2 周 |
| 棕榈酸帕利哌酮注射液 | 低 | 中 | 低 | 中 | 25～150mg/月 |
3. 抗精神病药物的不良反应
（1） 过度镇静。 多见于治疗开始或增加剂量时。处理：将每日剂量的大部分在睡前服用，严重者应该减量，并告诫患者勿驾车、操纵机器或从事高空作业。
（2） 体位性低血压。 多见于低效价药物、快速加量或剂量偏大时。处理：平卧、监测血压，必要时减量或换药，对症处理。
（3） 锥体外系症状。 包括急性肌张力障碍、震颤、类帕金森症、静坐不能、迟发性运动障碍等。处理： ①可以合并抗胆碱能药物或β受体拮抗剂； ②缓慢滴定，适当降低药物剂量或者换药。
（4） 高泌乳素血症。 可引起闭经、泌乳、性功能改变和骨质疏松等。处理：减量或换用不引起高泌乳素血症的药物。
（5） 体重增加。 长期抗精神病药物治疗可引起体重增加、高血压、高血糖、高血脂。处理：减量或换用不引起体重增加的药物，建议健康生活方式。
（6） 心血管系统毒性。 包括体位性低血压、心动过速、心动过缓和心电图改变（可逆性非特异性 ST-T 波改变， T 波平坦或倒置和 Q-T 间期延长）等。处理：监测生命体征及心电图，对症处理，必要时换药。
（7） 恶性综合征（Neuroleptic Malignant Syndrome， NMS）。 多见于药物品种更换过快、剂量骤增骤减、合并用药、脑病、紧张症患者、酒药依赖症患者等。严重者死亡率较高。处理：立即停药，进行支持治疗与对症治疗。
（8） 血液系统改变。 抗精神病药物可以诱发白细胞减少或粒细胞缺乏症，氯氮平多见。处理：密切监测白细胞，对症治疗或必要时换药。
4. 心理治疗。 针对精神分裂症不同病期、不同症状选择合适的心理治疗。也可考虑音乐治疗、工娱治疗及其它治疗。
5. 改良电抽搐治疗（Modified Electro-Convulsive Therapy， MECT）。 伴有紧张综合证、严重兴奋躁动、冲动行为、自杀、拒食可选用改良电抽搐治疗。