第一节 进食障碍

进食障碍是一组以进食行为异常为主的精神障碍，主要包括神经性厌食、神经性贪食及神经性呕吐。女性常见，患病的高峰年龄在 14～18 岁。

一、神经性厌食

本病多见于青少年女性，特征为故意限制饮食，采取过度运动、引吐、导泻等方法，使体重降至低于正常标准的 15%以上。患者常过分担心发胖，甚至已经明显消瘦仍自认为太胖，即使医师进行解释也无效。部分患者可以用胃胀不适、食欲下降等理由，来解释其限制饮食。常有营养不良、代谢和内分泌紊乱，女性出现闭经，男性可有性功能减退。有的患者可有间歇发作的暴饮暴食。本症并非躯体疾病所致的体重减轻，患者节食也不是其他精神障碍的继发症状。

【治疗原则】

神经性厌食患者常有治疗动机不足，抵触甚至拒绝治疗的问题存在，严重低体重常常因加重了病态歪曲的认知而加大了治疗的障碍。对体质量指数（BMI）低于 15 的患者通常建议住院治疗，以保证营养改善和体重增加，促进治疗疗效。

（一） 躯体辅助治疗

1. 营养重建。 首先应根据标准体重计算出患者每日所需热量，然后计算出每日基本能量需要；同时为保持体重稳步增长，每日需额外热量 1000～2000kcal。营养不良者能量起始 30～ 40kcal/（kg·d），渐增加至 70～100kcal/（kg·d）。 BMI 小于 15，以增加体重、补充能量为主； BMI 在 15～17.5 之间，体重增长与形成正常饮食结构并重； BMI 在 17.5～19 之间，对于月经仍未恢复的患者，应鼓励其继续增加体重，适当增加优质蛋白的摄入（如奶制品）。对月经已经恢复且不愿继续增加体重的患者，可适当减少加餐的次数及量； BMI 大于 19，可减少甚至停止加餐，维持正餐的水平；对恶病质和进食困难以及体重明显减轻而不配合治疗者，可采用鼻饲法，也可以进行静脉高营养治疗。

严重营养不良、再进食速度太快、肠内营养的患者容易出现再喂养综合征，要引起高度重视。

2. 治疗并发症。

（1）主要纠正水、电解质平衡，注意低钾、低钠、低磷血症，保证血钾浓度为 4～4.5mmol/L。补充维生素、预防感染，对症处理水肿、饥饿性酮症、消化不良、便秘、营养不良性肝功能异常、甲状腺功能低下、贫血、白细胞降低等。

（2） 停经三个月以上患者，要请妇产科会诊重建月经周期。

（二） 心理治疗。 心理治疗主要包括支持、认知、行为、家庭治疗等方法。认知治疗促使患者改变对进食与体形的不正确认知。行为治疗包括制定进食计划、执行进食计划、纠正相关异常行为三部分。家庭治疗通过改变家庭成员之间的关系和互动来促进症状的改善。

（三） 精神药物治疗。 针对患者的焦虑和抑郁情绪，可适量使用抗焦虑和抗抑郁药物。针对体像障碍和超价观念可使用小剂量抗精神病药物。

二、神经性贪食

本病的特征为反复发作和不可抗拒的摄食欲望及暴食行为，患者担心发胖，常采取引吐、导泻、禁食等方法以消除暴食引起的发胖。患者的体重及月经常常保持正常。

【治疗原则】

1. 心理治疗。 主要包括支持、认知、行为、家庭治疗等方法。认知治疗帮助患者纠正不正确的认知，改善患者情绪，缓解生活和工作中的压力。行为治疗包括制定进食计划、执行进食计划、纠正相关异常行为三部分。家庭治疗通过改变家庭成员之间的关系和互动来促进症状的改善。贪食症团体治疗对患者的康复有明显的疗效。

2. 精神药物治疗。 氟西汀对贪食症的进食冲动控制有效，剂量为 20～60mg/日，其他 SSRIs类药物也可使用，同时可改善患者的抑郁症状。小剂量氟哌啶醇及其他抗精神病药对贪食症患者的自伤及其他冲动行为治疗可能有效。

3. 躯体辅助治疗。 贪食症患者可因暴食行为导致急性胃潴留、胃扩张，需急诊进行胃肠减压。对于水、电解质平衡紊乱者及时对症处理。

三、神经性呕吐

本病是一组以自发或故意诱发反复呕吐为特征的精神障碍，呕吐物为刚吃进的食物。不伴有其他的明显症状，呕吐常与心理、社会因素有关，无器质性病变为基础，可有害怕发胖和减轻体重的想法，但体重无明显减轻。

【治疗原则】

1. 药物治疗。 应给予躯体性营养支持及纠正水电解质平衡，一般的解痉止吐药效果不明显，苯二氮䓬类药对减轻焦虑、紧张有一定帮助。部分患者服用舒必利等抗精神病药有效。

2. 心理治疗。 可使用认知行为治疗、家庭治疗等。